肩袖钙化性肌腱炎的治疗研究进展

汪宇成 朱宁 孔劲松 阮建伟

肩袖钙化性肌腱炎是一种常见疾病，主要表现为肩部疼痛伴活动功能障碍，其发病机制尚不明确。好发年龄为30～50岁,女性略多于男性［1-2］，患病率随年龄增加而升高，右侧较左侧多见。绝大多数发生在冈上肌肌腱，约占80%，其次为冈下肌肌腱，约占15%［3］。一般按病程进展可分为三期：（1）钙化前期：仅在病变细胞基质囊泡内发现了钙盐类物质，通常无明显临床症状和体征；（2）钙化期：随着钙盐的吸收，病变处细胞逐渐出现钙质沉积物，患肩逐渐出现疼痛伴明显活动受限，夜间症状较白天重；（3）钙化后期：钙质沉积物被完全吸收后自行消失，病变处被新生的肉芽组织、胶原纤维填充，部分患者疼痛明显减轻甚至消失［4-5］。

该疾病一般首选保守治疗,若保守治疗无效可考虑手术治疗。临床上要根据病程进展选择具体的治疗方法。本综述旨在作为总结，以帮助读者更好地了解目前肩袖钙化性肌腱炎的治疗研究进展。

一、保守治疗

约90%的患者经保守治疗后有一定疗效［4］。保守治疗方法众多，常见的方法包括功能锻炼、药物治疗、注射疗法、超声引导下穿刺封闭治疗、物理疗法等。

（一）功能锻炼

钙化性肌腱炎具有自限性，有自愈倾向，对于初发病、起病缓、症状轻的钙化前期患者一般不予以特别处理。临床医生要鼓励患者保持积极乐观的心态，树立战胜疾病的信心，同时告诫患者要保证充足的休息时间，并适当进行肩关节功能锻炼。大多数学者认为系统化的肩关节功能锻炼、肌肉训练等很有必要，可以缓解疼痛、防止患肩肌肉萎缩、促进肩关节功能恢复［6］。

（二）药物治疗

功能锻炼效果不明显时可予以药物治疗，一般起缓解疼痛的作用。目前临床上普遍使用非甾体抗炎药，对于有胃溃疡病史的患者，可以考虑使用塞来昔布等选择性COX-2抑制剂。因为非甾体抗炎药并不能促进钙化期钙化重吸收，所以只能缓解因钙化重吸收引起的剧烈疼痛［5］。Yamamoto 等［7］研究发现抗组胺药（如西米替丁）能通过抑制肌腱细胞X型胶原蛋白1链（COL10A1）等基因的表达，从而抑制病理性钙化。Kimura 等［8］在2017年报道了用西咪替丁治疗慢性钙化性关节周围炎有效，患者疼痛明显缓解且均无复发。抗组胺药似乎对抑制病理性钙化有一定疗效，但其治疗钙化性肌腱炎的机制还需继续研究，故未在临床上推广。

（三）注射疗法

钙化性肌腱炎常用皮质类固醇进行注射治疗［9］。皮质类固醇有抗炎、抗过敏等作用，针刺又可刺破钙化沉积物囊壁使压力骤减,从而减轻炎症、缓解症状。Kim 等［10］把54例有单侧疼痛的钙化性肌腱炎患者随机分成两组，分别接受超声引导下皮质类固醇注射与体外冲击波疗法治疗，平均随访23个月。随访后发现美国肩肘外科协会（American shoulder and elbow surgeons，ASES）评分方面前者明显高于后者，分别为90.3分和74.6分；视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）方面前者低于后者，分别为1.4分和3.3分。故Kim 等［10］认为短期内前者在疼痛缓解和功能恢复方面更有效。

（四）穿刺封闭治疗

穿刺封闭治疗通常需要在超声引导下进行，超声引导下穿刺定位准确、方便直观、安全高效，具体操作方法如图1所示［11］。不过该方法对操作者要求极高，操作者不仅需要掌握广泛的骨科、超声理论知识，还要拥有丰富的临床经验。有学者认为该方法在门诊即可完成，穿刺无明显创伤。Messina 等［12］认为该方法可以快速缓解疼痛，且损伤小、并发症（血管收缩反应，黏液囊炎）少，比关节镜更便宜，短期疗效上比体外冲击波更好，可作为一线治疗方案。Boer 等［13］进一步研究发现该法虽然短期疗效显著，但是长期疗效上与体外冲击波相比并无优势可言。Ebenbichler 等［14］通过长期随访用该方法治疗的患者，指出虽然穿刺封闭抽吸钙化灶可以缓解肩部症状、恢复肩部功能，但是钙化性肌腱炎症状的改善和功能的恢复可能与有效地处理钙质沉积无关。

（五）物理疗法

当非甾体抗炎药物、皮质类固醇注射和穿刺封闭等治疗效果不佳时，部分临床医生建议采用物理疗法，如离子渗透法、体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）和径向激波疗法（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）等，其中ESWT应用最为广泛［15-16］。

1.离子渗透法：利用直流电流驱动带电离子穿过或进入组织，促进病变组织吸收，从而达到治疗目的。目前该方法在临床上尚未取得明显疗效，故较少使用。

2.ESWT：是一种无创的治疗方法，上世纪90年代开始逐渐受到人们的青睐，近年来逐渐运用到骨科领域中。ESWT通过设备将机械性脉冲压强波传递到体内特定部位，先破坏目标区域的组织细胞，随后促进血管再生及组织修复而改善新陈代谢、抑制疼痛信号传导而缓解疼痛，有时和手术效果一样好,因此被认为可以替代手术［17］。有研究表明ESWT疗效可能取决于冲击波能量的高低，使用高能量冲击波更有利于肩关节功能的恢复，在疼痛缓解方面使用高能量冲击波也略占优势［18-19］。Notarnicola 等［20］前瞻性地评估ESWT治疗前后的114例钙化性肌腱炎患者，观察到治疗3个月后的患者中36.8%钙化消失、21.8%钙化缩小、41.4%没有变化，认为ESWT不一定能有效清除钙化灶。最近有研究表明与ESWT相比，在ESWT治疗中联合使用一种康复工具——弹力绷带疗效更好，似乎更有利于肩袖钙化性肌腱炎的恢复［21］。

3.rESWT：如图2所示，被认为是ESWT的一种替代方法［22-23］。在该疗法中，压力波由装置内弹丸的加速度气动产生，以径向方式产生并传播至目标区域［23］。rESWT可以有效缓解钙化性肌腱炎患者的肩痛症状，具有很高的成功率且不易复发［24-25］。

图1 在超声引导下，先用22号针将1%的利多卡因注射到肩峰下关节囊（图A）；然后将18号针头与10 ml注射管相连，把1%的利多卡因注射到钙化灶（图B）；接着对钙化灶进行灌洗和抽吸，在钙化灶内部造成空洞，留下不规则的高回声钙化边缘影（图C）；灌洗结束后，抽出部分18号针头，放置于肩峰下关节囊内，注射可的松和5%布比卡因混合物，注意残余碎片状高回声钙化沉积（图D）；在操作结束后，通过注射器可以显示回收的钙量（图E）

图2 径向体外冲击波设备（斯托斯医疗，鲁林根，瑞士）位于触摸屏幕两侧，且有不同涂抹直径和类型（右聚焦冲击波径向激波）

二、手术治疗

对于肩袖钙化性肌腱炎的手术指征临床上较为统一，大致可分为：（1）经过6个月以上的正规保守治疗后症状未缓解、辅助检查资料提示病灶无吸收迹象者；（2）无法耐受的持续肩部疼痛,严重影响正常生活者；（3）不接受长时间保守治疗，期望手术治疗者。手术治疗清除病灶包括切开清除和关节镜下清除。早年关节镜技术不成熟，多数采用切开清除，现临床上较少使用。

关节镜下病灶清除术作为一项微创技术，具有创伤小、出血少、恢复快、后期相关联反应少等优点，深受患者和医生的青睐。如图3所示，关节镜下钙化灶清晰可见。自1987年Ellman［26］报道了首例关节镜下行钙化灶清除术后，近年来随着关节镜技术日趋成熟，外科治疗选择关节镜手术已是大势所趋。对于无法耐受剧痛的急性发作期患者，该方法是一种较为理想的治疗手段,值得临床推广。陈建海等［27］对比了急性钙化期和慢性钙化后期患者行关节镜下病灶清除的疗效,认为保守治疗无效时应尽早行关节镜手术，急性钙化期和慢性钙化期均有满意疗效且疗效相当。肖健等［28］指出关节镜下病灶清除术有以下优点：（1）不会遗漏肩关节内可能存在的其他病灶而避免漏诊；（2）对三角肌损伤小,术后疼痛较轻，早期即可行功能锻炼；（3）可观察到肩峰下间隙的情况,并及时进行相应处理。

针对肩关节镜治疗，国内外仍存在两大争议：（1）钙化灶是否应彻底清除。有学者认为钙化物残留与否不影响疗效，没必要完全清除［29-30］。Balke 等［29］报道对患者行钙化灶部分清除，术后随访发现患者恢复良好，且没有复发。Maier 等［30］进一步研究表明由于残余钙化物可随时间推移而减少且不影响术后恢复，清理过程中最重要的是要注意保护正常的肩袖组织，故彻底清除钙化灶是完全没必要的。持有另一种观点的学者则建议应彻底清除钙化灶，清除越彻底，越有利于术后恢复，术后疗效与钙化灶清除程度有关［31］。（2）术中是否常规行肩峰成形术。一些学者认为肩峰成形术对预后无明显影响，故不主张常规行肩峰成形术［32-33］。也有学者认为行肩峰成形术可有效消除术后肩峰下机械性撞击引发的疼痛，避免引发术后疼痛，故主张常规行肩峰成形术［34-35］。

图3 关节镜下病灶清除术术中所示 图A:术中暴露钙化灶;图B:术中分离钙化灶;图C:术中清理钙化灶

三、展望

近年来，随着对肩袖钙化性肌腱炎更加深入的研究，不断涌现出一些新的治疗手段，为临床上提供了全新的治疗思路。

（一）生物疗法

生物疗法是一种新兴的治疗方法，在很多领域都受到广泛关注，其中最值得一提的就是富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）疗法。临床上PRP能刺激肌腱愈合，提高肌肉修复能力［36-37］。有文献报道了1例保守治疗无效的44岁女性患者，接受了3次PRP注射，每次间隔2周，治疗2周后疼痛逐渐缓解，第6周开始无明显临床症状，随访1年后确认钙化灶完全消失［38］。近来已有研究证实PRP的具体疗效与肩袖组织损伤程度有关，需要先明确患者具体肩袖受损情况［39］。由于样本量太小，PRP能用于治疗肩袖钙化性肌腱炎的现有证据仍缺乏，其可能是一种行之有效的治疗方法，还需要进一步了解其可能对应的生物学作用。同时PRP的功效也可能取决于PRP自身的体积、血浆中血小板浓度、白细胞存在与否、是否添加其他能活化血小板的物质等，仍需进一步探索［37］。

（二）雷帕霉素

钙化后期的主要病理变化是肌腱异位骨化（heterotopic ossification，HO），严重影响患者生活［40］。适当的机械负荷对治疗有利，但过度的机械负荷会损伤肌腱，可能也是导致钙化性肌腱炎的主要因素［41］。最近Chen 等［42］的研究表明机械负荷可以激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合物-1（mammalian target of rapamycin complex-1,mTORC1）信号传导通路，从而调节肌腱细胞HO，过度的机械负荷会加重HO，雷帕霉素则通过选择性抑制mTORC1信号传导通路来减弱HO。故其可能是改善钙化性肌腱炎病情的一种潜在药物，有一定的研究价值。

（三）电疗法

电疗法是以增加能量的方式来缓解疼痛和恢复关节功能，包括低强度激光治疗、经皮神经电刺激等［43］。Page 等［43］研究发现电疗法可能会有短期疗效，但不一定更有效，故临床医生应告诉患者该疗法具有不确定性，应考虑采用其他疗法或与其他疗法联合使用。Papadopoulos 等［44］前瞻性地追踪10例因药物治疗无效而接受电针治疗的肩袖钙化性肌腱炎患者，电针治疗后，疼痛明显缓解，肩关节活动范围恢复正常，影像学评估显示治疗后6个月内钙化沉积物几乎完全吸收。故Papadopoulos等［44］认为当药物治疗不理想时，电疗法可能是治疗钙化性肌腱炎的一个不错的选择。

（四）经导管动脉栓塞疗法

近年来也有学者认为血管可能是钙化性肌腱炎炎症的来源，研究表明经导管动脉栓塞后患者VAS疼痛评分明显下降，且血管造影程度明显增强组下降幅度大于无明显增强组，提出肩肘难治性疼痛经该疗法治疗后可以得到缓解［45］。作为缓解顽固性钙化性肌腱炎疼痛的治疗选择，该疗法值得考虑，血管造影强度可能会影响疼痛缓解程度，但仍需要更充足的临床研究证据。

四、总结

肩袖钙化性肌腱炎的发病机制尚不明确，其治疗仍存在争议。本综述探讨了肩袖钙化性肌腱炎的治疗研究进展，包括保守治疗、手术治疗以及对未来的展望等。对于钙化性肌腱炎的治疗，临床医生要充分考虑到各种方法的优缺点及可能导致的并发症，依据疾病的临床分期及患者的个体差异来选择最佳的治疗方案。对于初发病、起病缓、病程短、症状轻的钙化前期患者大多不需要特殊处理，以控制病程进展为主，加强肌肉锻炼即可。临床上因钙质重吸收而产生剧烈肩痛前来就诊的患者多处于钙化期，因此针对钙化期的治疗选择就显得尤为重要。保守治疗目前仍是首选治疗方法。有明显肩关节疼痛且活动受限症状的急性钙化期患者使用药物治疗后大多数可取得满意疗效甚至痊愈。若单纯药物治疗不理想，可以考虑联合超声引导下穿刺封闭治疗、注射皮质醇、电针治疗、ESWT等一种或多种治疗，短期疗效好且安全性高。随着病程进展，经充分保守治疗效果不明显的急性钙化期患者，部分已进入慢性钙化后期。对于钙化后期的患者，手术治疗无疑是最佳选择。肩关节镜下病灶清除术是一种创伤小、安全、行之有效的手术方法，可以有效清除钙化灶且急性钙化期和慢性钙化期疗效相当，但对于肩关节镜术中存在的争议仍需要继续探讨和研究。未来的研究方向可以着眼于近年来炙手可热的PRP疗法，但其有效性和安全性仍是个未知数。对于钙化后期HO与mTORC1信号通路关系的机制研究也有助于更加深入地认识该疾病，从而进行临床诊治。随着肩袖钙化性肌腱炎发病机制的研究进展以及多中心、大样本的临床研究，其治疗理念也随之不断发生变化。