抗疫，勿忘防“痨”

□上海中医药大学公共健康学院流行病与卫生统计学教研室讲师 宋花玲

当前，我们仍处于新冠疫情防控阶段。在抗疫的同时，另一个可传染的呼吸道疾病其实仍需引起重视，这就是肺结核病（过去叫“痨病”）。目前我国有500万活动结核病患者，患者数居世界第2位。不少人认为，结核病现在几乎销声匿迹，没什么重视的必要了，其实不然，结核病离我们并不远。尤其疫情当前，关于肺结核的预防和治疗也值得引起我们的重视和警惕。

人体各个器官都可能患结核

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，如肺、肾、肝、胃、脑、肠、膀胱、皮肤、睾丸、骨等。其中，最常见的是肺结核。呼吸道吸入是肺结核的主要感染途径，但人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。

肺结核一旦发病，其临床特征主要包括以下几项：

1.发热。肺结核病的发热，有其特点：（1）长期低热，一般午后和傍晚出现，清晨可以恢复到正常体温。所谓低热，也就是在38℃以下。很多患者可能全然不知道自己在发热，有的患者可以出现厌倦和不适；（2）体温不稳定，如在工作时可以自觉发热和疲劳，即使稍作休息体温还不能恢复正常；（3）在病情恶化进展时，发热明显，尤其在肺部有其他细菌感染的情况下，可以发生高热，有时可在39～40℃，身体抵抗力极度低下时结核菌可能全身播散，这时会发生持续的寒战、高热现象。

2.盗汗。肺部病变较重的患者可能出现盗汗现象，严重的时候衣服、被子都可以湿透。患者可自觉极度疲劳和虚弱。

3.咳嗽。这是肺结核最常见的局部症状。早期咳嗽可以很轻，常呈单声咳，也就是我们俗话说半声咳，无痰干咳，影响工作生活的程度不明显。当病变进展时，咳嗽可以加重；伴发支气管内膜结核时，咳嗽可以加剧，有时可发生呛咳。对久病不愈患者，如发生支气管移位，气管因病灶粘连被牵拉，或被周围淋巴结压迫使支气管变形时，可以因通气不畅而发生刺激性咳嗽，这种咳嗽犹如吃呛食物而发生的呛咳，甚至呼吸困难。

4.咳痰。起病初期咳痰不明显，或者有少量的白色黏液痰，但在病变扩大甚至肺部有空洞时痰量就会增加。在有其他致病菌感染时，痰量也会增多，且可出现黄脓痰，而且还可伴随全身症状出现发热、寒战等现象。

5.胸痛。胸痛也是肺结核的主要局部症状，一般出现在病变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜时。有时出现不定部位的隐痛，这是由于神经反射作用所致，在肺呼吸运动时不受影响。有的患者会感觉肩部或上腹部痛，这很可能是炎症刺激横膈膜通过神经反射所致。

6.咯血。并非所有肺结核患者都会出现咯血，出现咯血的患者大约占整个病患者的1/3多一些。我们都知道，血是从血管里出来的，所以，当病变影响到血管壁的通透性或直接损伤血管时便会出现咯血。不少患者事先并不知道自己患有肺结核，平时有些咳嗽、发热的也不在乎，直到咳嗽时发现痰中有血丝、血块，甚至满口血，才想起来看医生。此时经检查便可发现肺部已有较多病灶，甚至个别已经出现肺部空洞。

7.其他症状。肺结核病变首先是从肺泡开始，当病变广泛，大量肺泡组织被破坏氧交换受阻时，机体缺氧就会发生呼吸困难，甚至全身处于缺氧状态，嘴唇紫绀（可能先出现舌尖发紫）。长期慢性缺氧，会使手指末节指骨呈鼓锤样改变，称为杵状指。

一般来说，下列5类人群容易患肺结核：妊娠或分娩后女性、老年人等抵抗力较弱的人群；罹患糖尿病、矽肺、艾滋病等疾病者；接受血液透析或长期激素、免疫抑制剂治疗的人群；长期处于过度紧张、过度疲劳状态者；与结核病患者密切接触者。

痰涂片可以帮助明确诊断

尽管有这么多典型症状，但是实际在临床上，多数患者可能早期并没有症状或症状轻微，不易引起重视，常被误认为“感冒”“咽炎”“气管炎”而耽误诊治。因此特别提醒大家，对于迁延不愈的慢性咳嗽或不明原因的上述症状者应及时到医院就诊。

那么，肺结核到底是如何确诊的呢？临床上，一般会让就诊者先进行胸部摄片检查，对胸片异常者再进行痰涂片查看是否有抗酸杆菌，另外还需进行痰结核菌培养。痰的标本以晨起漱口后咳出为佳。痰结核菌涂片检查方便易行，出结果快，是目前诊断肺结核的可靠方法。结果阳性，说明痰中查到结核菌，可以确诊为肺结核。增加痰液检查次数可提高阳性机会。因此，高度怀疑结核病而痰涂片阴性者，需反复查痰涂片及培养。

这里特别需要注意的是，肺结核有不同的分型、分期，其中有一种特殊类型结核的胸片可无异常表现。那就是支气管结核，是发生于支气管内的结核性病变，疾病早期临床上极易被漏诊，从而延误治疗，可导致不可逆性支气管狭窄、肺不张等。此类患者有咳嗽，咯痰不多，后出现胸闷，而无明显的消瘦、盗汗等结核症状。医生体检多可发现局限性吸气相干啰音，临床排除哮喘后，应想到支气管结核，积极进行痰检及纤维支气管镜检查，以明确诊断及时治疗。

纤维支气管镜检查是诊断支气管结核必需的检查手段，通过镜下的活检、刷检可以提高支气管结核的诊断率。因此，对于咳嗽大于3周的患者，须警惕肺结核病，积极采取相关检查，排查结核，减少误诊和漏诊，提高肺结核早期诊断率。只要早期诊断、早期治疗，绝大多数肺结核患者是可以完全治愈的。

用药规范是治疗关键

目前，肺结核的治疗主要以药物治疗为主。但是，在用药过程中，特别需要避免不规范的用药情况。因为，用药不规范不只可能导致病情迁延不愈，甚至可能进一步加重病情或者变成他疾。比如，不规律、不规范治疗易造成耐药肺结核，与普通非耐药肺结核相比，耐药肺结核治疗难度大、时间长、药物不良反应大，病死率高，治疗费用大，治愈率低。一般来说，单耐药结核病一般需治疗一年半，耐多药结核病则需要治疗两年。

此外，耐药结核杆菌比较顽固，耐药结核病绝不可以单一用药，否则将导致耐药情况加重。一般必须4～5种有效的抗结核药物联合治疗，否则可能无法治愈。在治疗过程中，有些患者往往会因感觉病情好转，或因出现药物副作用而自行停药，或者自行更改药物品种、剂量。殊不知，这种不规则用药会使患者产生耐药性，导致耐药结核病治疗失败。疗程不够容易导致复发，再次使用抗结核药治疗效果差，可能无法治愈甚至死亡。