血压管理“三达标”

□广州市红十字会医院心血管内科副主任医师 林梓卿

随着高血压科普知识的深入人心，血压达标不仅仅在医生群体中，在患者中也被广泛接受。所谓血压达标，就是不同人群有不同的血压目标值，争取把血压持续有效地控制在这个值以下，以取得明显降低心血管事件的效果，达到降压治疗的真正目的。目前，在高血压管理方面的最新理念是“三达标”，即平稳达标、晨起达标和长期达标。

平稳达标：降压需要一个过程

平稳达标即使用降压药物使患者血压达标的这个过程要平稳，不能一味要求快速下降到目标值。例如，你的血压值是180/100mmHg，降压目标值是140/90mmHg，那么应该在几周，甚至1～2个月内通过服用药物使血压达到这个目标值，而不是在一两天内实现。

为什么要这样呢？因为高血压是好几年形成的，机体的各器官可能已经慢慢地适应这种较高的血压水平，如果在短时间内迅速将血压下降，可能导致各个重要器官缺血，心脏缺血就会引发心绞痛，脑缺血就表现为头晕、乏力、黑朦，甚至脑梗塞等。所以，降压要慢慢来，给机体适应的时间。

说到这里，有朋友也许要问，既然身体已经适应，那为什么还要治疗高血压呢？要回答这个问题，首先我们要正确理解高血压，高血压从表现看只是血压数值升高，是一个体征，其实从病理生理的角度来讲，它是一个慢性的动脉硬化过程。首先是各种原因导致的动脉慢性炎症，动脉逐渐硬化、狭窄，此时各种器官的供血就会减少，机体只有通过升高血压这样一个“挖肉补疮”的办法来提高血流压力，短期内还能缓解各器官灌注不够的问题；但血流长期以很大的压力冲击血管壁，就会加重血管的慢性炎症，加速动脉硬化进程，这就形成一个恶性循环。进行降压治疗，就是要打破这个恶性循环。实现这一目标，不同的患者需要的时间不同，一般来说，血压明显升高者、老年人、有明显动脉粥样硬化的人群（颈动脉超声提示颈动脉严重狭窄），尤其应放慢达标速度，实现安全降压。

正是由于这个原因，我们医生处方高血压药物有一个原则，就是使用长效药物。因为它的降压效果平缓，维持时间长，可以避免血压过度波动。但长效药物较短效药要贵出很多，这样，许多经济有困难的、没有医保报销的患者就会难以承受。

晨起达标：降低心血管事件

一天24小时中，高血压患者有一个非常重要的时间点，就是清晨起床后1～2小时这段时间。为什么呢？第一，这是心脑血管事件如心肌梗死、脑梗塞、脑出血等的高发时间点，为平常时间段的2～3倍，所以这段时间被称为心血管病的魔鬼时间。这是由多方面原因促成的，例如，由睡眠状态转入清醒状态时，交感神经系统迅速激活，心跳加快，心肌耗氧增加，血压明显升高（称为血压的晨峰现象），心脏负担加重；一整夜的睡眠期间，没有进食、饮水，血液黏滞度变高，容易出现血管急性闭塞或者破裂出血。第二，清晨刚刚起床，前一日服用的药物在血液内的浓度已经下降到最低，而今天的药物也许还没有服用，此时的血压正处于“失控期”。所以我们心内科医生对清晨的血压控制非常重视，不仅仅要求患者诊室血压达标，还要求其清晨血压达标，这样心血管事件才会明显降低。

那么如何实现晨起达标呢？有以下几个原则：第一就是优先选用长效药物，使第二日清晨血压下降的幅度不低于药物疗效最高峰时降压幅度的50%。这在临床上叫做谷峰比，“谷”就是药物浓度最低时，“峰”就是药物浓度最高时，这个比值超过50%才被认为是长效药物。真正长效的药物不仅仅能控制好服药当日的血压，同时能够非常好地控制住第二日晨起的血压高峰，这也是我们降压治疗中优先选用长效药物的原因之一。第二就是要根据不同的情况调整服药时间，对于夜间血压升高，同时延续到清晨的患者，可以在睡前服用降压药物；某些夜间血压偏低，但晨起后血压明显升高的患者，应提早服用降压药物，可以在清晨清醒后但未起床时，立即服用降压药物，之后在床上小憩一段时间后再起床。

长期达标：加强自我管理，坚持治疗

目前，高血压还不能根治，长期达标就是指绝大多数患者需终生治疗，坚持用药使使血压长期达到或接近目标值。

要想实现这一目标，要求患者做到——

1.加强自我管理

患者要积极参加医院、社区组织的自我管理小组或俱乐部，学习高血压的基本知识，认识高血压的危害；要知道自己的血压水平和应该达到的目标值，有无其他健康危险因素及自己患心血管病的危险程度；要熟悉降压药及其他相关药物的特点，记住服用药物的种类、剂量和服用时间，定时服用降压药，不随意减量或停药，有需要时应该在医生指导下调整，防止血压反跳；要认识药物治疗反应和药物的副作用，防止发生血压降低过快和过低，特别是老年患者更应防止体位性低血压的发生；坚持健康的生活方式，包括调整饮食结构、适量锻炼身体、保持心态平和等。

2.学会家庭自测血压

目前主张高血压患者自备血压计，进行家庭测压，提供给医师参考，参与高血压的治疗监测。

血压计建议选择通过欧洲高血压学会（ESH）、英国高血压学会（BHS）或美国仪器协会（AAMI）认证标准的。测量的时间，我建议选择在清晨刚醒时、午睡后和晚睡前。当然其他时间测量血压都是可以的，例如你感觉到不舒服的时候，也应该立即测量血压。测量前，要注意避免情绪激动、饱餐、憋尿等可能升高血压的情况；坐位时应该选择那种有靠背的凳子，不要翘起二郎腿或者交叉双腿，手臂高度大概和心脏处于同一水平面，如果是躺在床上，应该将测量的那只手臂稍微向外侧展开点，不要紧紧地把胳膊贴在侧胸处。

需要注意的是，高血压患者不要过分计较某次血压的高低，因为血压是波动的，不同时间测量的血压数值会有所不同。

3.定期随访

在长期治疗中，要定期看医生，以便观察和评估降压效果，监测各种危险因素，及时干预。病情较重的患者（重度高血压患者，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）应每月随访1次；病情较轻的患者（即轻度高血压患者，收缩压140～159mmHg和/或者舒张压90～99mmHg），每3个月随访1次。

4.及时就诊

如果出现病情加重的情况，一定不要拖延，要及时去医院就诊，避免造成不可挽回的后果。尤其是出现血压波动大、头晕眼花、恶心呕吐、肢体乏力、视物不清、偏瘫失语、意识障碍、呼吸困难等症状时，更需要及时到正规医院诊治。