抗菌药物专项整治活动对县级医院抗菌药物使用情况与围术期切口感染的影响▲

耿彦玲 孙曼荣 李淑红

(河北省唐县人民医院药剂科,唐县 072350,电子邮箱：278046666@qq.com)

目前抗菌药物是我国临床上使用量最多的药物之一,尚缺乏科学合理的使用标准,但细菌的耐药性、药物的副作用、患者心理和经济负担等问题日益突出。就外科而言,围术期使用抗菌药物预防感染具有不可替代的作用[1]。抗菌药物专项整治活动自2011年开始实施,根据国家卫健委办公厅下发的《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[2],全国各级别医院以及各相关科室均采取相应的有效措施合理控制抗菌药物的使用强度,并取得了一定的成效。限定日剂量(defined daily dose,DDD)可有效反映药物的使用频率和强度,DDD越大,表明药物的使用频率和强度越高[3-5]。本研究探讨抗菌药物使用强度与围术期切口感染之间的相关性,拟为县级医院或同一级别医院外科围术期抗菌药物的合理使用和管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析抗菌药物专项整治活动实施前后在我院各相关手术科室(普外科、神经外科、骨科、妇产科)进行手术治疗的980例患者的临床资料。纳入标准：(1)术前无感染迹象、血常规正常；(2)术中无大出血及输血史；(3)无严重心脑及肝肾疾病；(4)术程顺利。排除标准：(1)术前即出现感染者；(2)术后出现的非手术因素所致的切口感染者。按抗菌药物专项整治活动实施时间分为整改前组(2010年1～12月)500例与整改后组(2016年1～12月)480例,两组患者的性别、年龄、手术类型、切口类型等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 整改前组患者围术期抗菌药物使用方法：术前根据需要使用抗菌药物预防感染,抗菌药物的选择需视预防目的而定,如预防手术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(简称“金葡菌”)选用药物；预防手术部位感染或全身性感染,需根据手术野污染或可能的污染种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。如果手术时间超过3 h或失血量大(超过1 500 mL),术中均给予二次抗菌治疗。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h,总的预防用药时间不超过24 h,个别情况可延长至48 h。手术时间较短(<2 h)的清洁手术,术前用药一次即可；接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间为24 h,必要时延长至48 h；污染手术可根据患者情况酌量延长抗菌药物使用时间,已形成手术感染者的抗菌药物使用时间应按治疗效果而定。一般抗菌治疗为5 d。

整改后组围术期抗菌药物的使用在整改前的抗菌药物使用标准为基础上进一步整改。(1)按规范降低抗菌药物使用级别：Ⅱ类切口以上手术建议术后使用一代头孢类抗菌药物,整改前县级医院一般应用头孢三代预防感染,整改后必须选用头孢一代(如头孢唑林钠)预防手术切口感染,对此药过敏者常规使用林可霉素。(2)注重抗菌药物使用时机：常规手术术后均使用抗菌药物治疗；孕妇产房试产失败须紧急转剖宫产时,在产房立即做抗菌药物敏感试验；急诊手术者术前进行抗菌药物敏感试验,确保术后及时、合理使用抗菌药物。(3)缩短抗菌药物使用疗程：一般于术后24 h内停用抗菌药物,污染手术可依据患者情况酌量延长抗菌药物使用时间,对已形成手术感染者应按治疗效果决定抗菌药物使用时间。(4)改善备皮情况：备皮时间距离手术开始的时间越短,越有利于控制切口感染,因此术前即刻在手术室内备皮,并且在手术前1 d嘱咐患者洗澡或清洗手术切口部位。

1.3 观察指标 比较两组患者术前抗菌药物使用情况、抗菌药物使用疗程、抗菌药物使用强度、术后切口感染率、切口甲级愈合率等相关指标。符合下列条件之一者即可诊断为切口感染：(1)切口附近出现红、肿、热、痛或脓性分泌物溢出；(2)结合临床表现及体征,且细菌培养阳性。抗菌药物使用强度=抗菌药物总消耗量×100/(同期出院患者人次数×同期患者平均住院天数),其中某抗菌药物的消耗量(也称使用频度)=[该药口服剂型的总药量/该药口服剂型的DDD]+[该药注射剂型的总药量/该药注射剂型的DDD]。每种抗菌药的DDD参考文献[6-7]。切口愈合分级[8]：甲级愈合是指愈合优良,没有不良反应的初期愈合；乙级愈合是指愈合欠佳,愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓；丙级愈合是指切口化脓,需切开引流。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21．0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料以例数或百分数表示,比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

相对于整改前组,整改后组术前使用抗菌药物使用和抗菌药物使用强度比例更低,抗菌药物使用疗程更短更低(均P<0.05),而两组术后切口感染率及甲级愈合率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者观察指标比较

3 讨 论

抗菌药物是目前外科围术期预防感染的重要方法,如何规范、合理地使用抗菌药物十分重要。研究表明,我国住院患者抗菌药物使用率高达80%,广谱抗菌药物或者联合使用两种以上抗菌药物的比例接近60%,超出全球平均水平近1倍[9-10]。我国抗菌药物的用药率和成本率均居医疗费用的第1位[11]。研究显示,在我国医院常用的100种药品中,有 23种为抗菌药物,其使用率近70%,购入费用占总费用的33%[12-13]。但目前我国抗菌药物的使用仍欠规范。抗菌药物滥用的主要表现为[14-16]：(1)对症用药原则把握差。部分医师对滥用抗菌药物的危害缺乏足够的认识,基本不在用药前做药敏试验,仅凭借经验调整用药,不能严格掌握用药适应证,用药指征尚不明确时便盲目地选用广谱抗生素,导致过度预防。手术科室术前过早地使用抗菌药物,术中及术后使用抗菌药物级别过高、疗程过长、过度预防等现象十分常见。(2)用药方式不当。目前我国医院仍存在围术期多种抗菌药物联合使用、不合理或频繁更换抗菌药物、更换高级别抗生素时不请示上级医师或者请药剂科会诊、抗菌药物使用剂量或疗程不符合指南等现象,出现抗菌效果欠佳或者不良反应时仍不考虑停止用药,而是增加抗菌药物的使用剂量或种类、延长使用疗程以达到抗菌目的,违背了 “最小有效剂量、最短必须疗程”的用药原则。(3)用药途径不妥。部分医生对抗菌药物在体内代谢、吸收和分布的相关知识有所欠缺,错误地认为静脉给药效果优于口服给药,选择抗菌药物时,摒弃有效、价廉的初级抗菌药物,而将高价药、进口药作为首选,放弃有窄谱抗菌药物适应证的用药机会,放弃疗效最好、不良反应最少、价格适中的基本抗菌药物,而将广谱抗菌药或联合用药作为临床用药的首选。

国家抗菌药物专项整治活动实施后,我院通过按规范降低抗菌药物使用级别、注重抗菌药物使用时机、缩短抗菌药物使用疗程、改善术前准备情况等，有效降低了抗菌药物的使用强度。本研究结果显示,相对于整改前组,整改后组术前使用抗菌药物比例和使用强度更低、使用疗程更短(均P<0.05),而两组术后切口感染率及甲级愈合率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),说明合理降低抗菌药物使用强度,并未提高患者围术期切口感染的发生率,这可能与整改后手术准备更充分、无菌原则把握更确切等因素有关[17-18]。因此,就县级医院及其同一级别的医院而言,受到手术种类、抗菌药物种类等因素的限制,更需要严格预防抗菌药物的滥用,这就需要医院临床手术科室、药剂科以及医院行政管理部门等多方合作。此外,临床医师需要严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》[6]《药典临床用药须知》[7],分级、分类管理临床常用抗菌药物,遵守抗菌药物的使用指征,根据需要科学地选择抗菌药物，逐步做到从使用广谱抗菌药物向使用窄谱抗菌药物转变,从使用高级别抗菌药物向使用低级别抗菌药物转变,从联合用药向单一用药转变,切实减少耐药性的发生,并降低治疗成本。

综上所述,科学合理地控制和降低抗生素使用强度,不会提高围术期切口感染的发生率,而且对于有效遏制耐药性、减轻患者经济负担、避免医疗资源浪费等方面具有积极作用。