泌尿系统结石治疗方法的研究进展▲

李森华 曾春晖 杨 柯

(广西中医药大学药学院，南宁市 530200，电子邮箱：179469024@qq.com)

【提要】 泌尿系统结石是一种常见的泌尿科疾病，其发病率逐年上升且复发率居高不下，是泌尿学科领域的研究热点之一。本文主要针对中医药、西医手术和中西药联合治疗泌尿系统结石等方面的研究进展进行综述，为深入研究泌尿系统结石的治疗方法提供参考。

泌尿系统结石是一种常见的泌尿科疾病，其发病率为1%～20%，且呈逐年上升趋势，治疗后其复发率超过50%[1]。泌尿系统结石可能发生在肾脏、输尿管或膀胱[2]，虽然死亡率不高，但患者遭受剧烈疼痛和其他许多不良反应的困扰，严重影响生活质量。目前许多药物和手术方法应用于泌尿系统结石的治疗，但往往因治疗费用高、复发率高而导致治疗效果不佳[3]。本文对泌尿系统结石的概况及中医药、西医手术和中西药联合治疗方法进行综述。

1 泌尿系统结石概况

Ma等[4]根据结石组成成分不同将泌尿系统结石分为八大类，即草酸钙结石、磷酸钙结石、无水尿酸结石、磷酸铵镁结石、尿酸钠结石、磷酸氢钙结石、胱氨酸结石和混合结石(包括10种亚型)。其中以草酸钙结石为主的上尿路结石(肾和输尿管结石)约占泌尿系统结石的95%。不同类型的结石晶型差异很大，其中草酸钙结石主要为木板状或砖状结晶；磷酸钙结石主要为粗糙球状或树皮状结晶；无水尿酸结石主要为朽木状结晶；磷酸铵镁结石主要为球状或石片状结晶；尿酸钠结石主要为木屑状结晶；磷酸氢钙结石主要为碎木状结晶；胱氨酸结石主要为六角形胱氨酸结晶；混合结石主要为两种或两种以上上述结晶。Ma等[5]研究发现，草酸钙结石是中国各地区最常见的结石类型，其次是草酸钙-磷酸钙混合结石、尿酸结石和磷酸钙结石；草酸钙结石在西南地区分布最广，其次是东部地区和北部地区，而无水尿酸结石在华南地区和华中地区的分布明显高于其他地区。薛娟等[6]研究发现，男性比女性更易患草酸钙结石和尿酸结石，老年人群和高尿酸、肾功能不全患者更易患尿酸结石。

2 中医药治疗泌尿系统结石

中医药治疗泌尿系统结石具有一定的疗效，且副作用小、无创伤性、价格低廉，具有广阔的应用前景。通淋是中医药治疗泌尿系统结石的方法之一，指用清热利湿的药物，以清下焦湿热消除结石。

2.1 单味中药治疗泌尿系统结石 《中华人民共和国药典(2015年版一部)》[7]中记载，川木通、川牛膝、广金钱草等23味中药(见表1)均具有通淋之功效。近年来，单味中药对泌尿系统结石的治疗作用逐渐被证实，例如猪苓可用于利尿、防治尿结石及肾功能衰竭[8]；胖大海、茯苓可有效防治草酸钙结石的形成[9-10]；苏子挥发油可有效抑制泌尿系结石大鼠模型体内炎性细胞因子的产生，对尿石的形成起抑制作用[11]；广金钱草提取物可保护肾功能，减轻肾脏损伤[12]；泽泻水煎剂可明显促进上尿路结石的排出[13]。单味中药对泌尿系统结石的防治作用虽然已被大量报道，但其具体作用机制尚不十分明确，并且临床疗效并不显著。

表1 具有通淋功效的单味中药

2.2 成方制剂治疗泌尿系统结石 《中华人民共和国药典(2015年版一部)》[7]中记载，清淋颗粒(瞿麦、木通、滑石、大黄、萹蓄、盐车前子、栀子、炙甘草)、复方金钱草颗粒(广金钱草、车前草、光石韦、玉米须)、排石颗粒(连钱草、木通、石韦、滑石、苘麻子、盐车前子、徐长卿、忍冬藤、瞿麦、甘草)等16种成方制剂具有通淋的功效，成方制剂中出现2次及以上的药物见表2。

表2 成方制剂中的高频药物

相对于单味中药而言，由多味中药组成的复方制剂对泌尿系统结石的治疗具有一定优势。研究表明，自拟加味乌茹汤(茜草根、乌贼骨、北芪、肉桂、金钱草、海金砂)[14]，自拟消微防石汤(金钱草、鸡内金、川牛膝、芦根、丹参、陈皮、乌药、郁金、茯苓、炒白术、肉桂、萆薢)[15]，以及自拟金海化石汤(金钱草、海金砂、鸡内金、茯苓、猪苓、泽泻、延胡索、地龙、莪术、枳壳、黄芪、何首乌、麦冬、茜草)，分别具有防治大鼠尿石症、肾结石及肾脏草酸钙微结石的作用[16]。此外，邓芳等[17]通过体外模拟实验，发现自拟天葵化石汤(留行子、天葵子、连钱草、金钱草、鸡合子、车前子、萹蓄、地锦草、叶下红、海金砂、化金石、蛤蟆草)可有效防治泌尿系统结石；郭美珠等[18]研究发现，自拟清利行气汤(金钱草、海金砂、茯苓、石韦、木通、泽泻、猪苓、大腹皮、青皮、厚朴、枳实)能显著降低肾结石大鼠肾脏草酸及钙的含量。以上研究结果均提示中药复方制剂对泌尿系统结石具有显著疗效。将以上中药处方中出现2次及以上的单味药进行总结(见表3)，其中金钱草出现的频率最高(100%)，说明该单味药可能是抗泌尿系统结石复方制剂中的君药。

表3 中药处方中的高频药物

3 西医手术治疗泌尿系统结石

目前，西医在临床上治疗泌尿系统结石常用的手术方法有逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephroscope lithotripsy,PCNL)、微创经皮肾镜碎石取石术(mini-percutaneous nephroscope lithotripsy,mini-PCNL)和体外冲击波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)等。

临床研究表明，RIRS和mini-PCNL均是治疗直径为1.5～2.5 cm肾下盏结石的安全有效方法，RIRS的住院时间和住院费用均少于mini-PCNL，但单次手术后mini-PCNL的结石清除率比RIRS高[19-20]； 与RIRS相比，PCNL手术时间短，且单次手术后PCNL的结石清除率更高，但两者二次手术后结石清除率相近[21]。另有学者发现，在结石直径<1.5 cm的病例中，RIRS疗效明显优于PCNL，但PCNL对于结石尺寸较大的患者仍具有重要作用[22]。与RIRS和PCNL相比，ESWL的结石清除率较低。3种手术方法引起的并发症种类各不相同，但总体的并发症发生率相当[23]。总之，RIRS的住院时间较短，适用于较小结石的病例；PCNL的结石清除率较高，适用于较大结石的病例；ESWL的手术时间较短并且可在门诊操作，但结石清除率较低，复发率较高。然而，以上手术方法都存在治疗费用高、复发率高的缺点，并且手术过程中患者需要承受巨大的疼痛，间接加重心理负担，消极对待病情，不利于患者康复。笔者建议，对于泌尿系统结石患者优先选择药物治疗，在药物治疗无效或效果不佳的情况下，再选择手术治疗。

4 中西医联合治疗泌尿系统结石

目前临床上中西医联合治疗泌尿系统结石取得了显著成效。多项研究表明，西医手术联合中药复方治疗泌尿系统结石的总有效率要显著高于单纯手术治疗，例如排石复方颗粒(金钱草、海金沙、石韦、萹蓄、瞿麦、通草、茯苓、续断、杜仲、牛膝、甘草)与ESWL，排石汤剂(金钱草、石韦、瞿麦、滑石、萹蓄、海金沙)与ESWL，自拟中药排石汤(金钱草、石韦、泽泻、鸡内金、厚朴、白茅根、菟丝子、白芍、郁金、甘草、续断、黄芪、牛膝、车前子、海金沙)与ESWL，排石汤(金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、车前草、瞿麦、萹蓄、牛膝、王不留行、人参、黄芪、大黄、白茅根、白芍、甘草)与mini-PCNL，排石汤(王不留行、萹蓄、葛根、瞿麦、滑石、金钱草、车前草、郁金、鸡内金、生大黄、枳实、厚朴、海金沙)与ESWL等的联合应用[24-28]。将以上中药复方中出现2次及以上的药物进行总结(见表4)，其中中药复方中金钱草和海金沙出现的频率高达100%，表明两者是行之有效的抗泌尿系统结石药物。

表4 中药处方中的高频药物

续表4

另有研究表明，西医药物联合中药复方治疗泌尿系统结石的总有效率也显著高于单用西药治疗，例如自拟6号排石汤(金钱草、虎杖、延胡索、木香、滑石、车前子、海金沙、木通、瞿麦、萹蓄、灯心草、栀子、泽泻、甘草)与双氯芬酸钠肠溶胶囊，复方排石汤(海金沙、金钱草、石韦、怀牛膝、山药、车前子、滑石、瞿麦、甘草)硫酸镁注射液、山莨菪碱针、甘露醇注射液，通淋排石汤(木通、车前子、滑石通、石韦、大黄、川楝子、郁金、枳壳、连翘、蒲公英)与山莨菪碱、青霉素、布桂嗪或哌替啶，自拟三金化石汤(金钱草、海金砂、鸡内金、石韦、滑石、白茅根、瞿麦、萹蓄、通草、牛膝、生甘草)与山莨菪碱、青霉素钠、黄体酮，自拟排石汤(金钱草、海金沙、滑石、萹蓄、瞿麦、蒲公英、夏枯草、白茅根、小蓟、茯苓、鸡内金、甘草)与黄体酮、消旋山莨菪碱、左氧氟沙星、头孢曲松钠等的联合应用[29-33]。将以上中药复方中出现2次及以上的药物列出，见表5。

表5 中药处方中的高频药物

5 小 结

传统单味中药、中药复方与西医手术治疗对泌尿系统结石都有一定的临床疗效，但单一治疗方法都难以达到预期效果。因此，临床上可以考虑中药治疗与西医手术或西医药物联合应用，以达到提高治愈率、降低复发率的目的。

但笔者整理文献时发现，在有关中西医结合治疗泌尿系统结石的研究中，研究者并未说明何种治疗起主导作用，也未进行深入探讨相关作用机制。另外，相关研究的疗效评价方法也存在一定的缺陷，即仅与西药单用对比来评价中西药联合治疗的总有效率，而所用西药多是镇痛、抗炎、解痉等药物，与抗泌尿系统结石无直接关联。换言之，将对症治疗和对因治疗双管齐下的中西药联合治疗，与仅对症治疗的西药单用进行总有效率的比较，所得结果难以让人信服。基于此，笔者建议在临床伦理允许的情况下，再另设定中药单用组，并独立评价对因治疗和对症治疗的临床有效率，综合进行分析，所得结果才可能更科学、真实地反应泌尿系统结石治疗药物的临床效果。