南宁市5县农村地区HIV/AIDS患者合并结核病、结核病患者感染HIV的现状及其影响因素▲

何 波 农丽萍 黎 舒 黎火佳 林 倩 汤洪洋 姚 敏 李斯斯 岑 平 陈文才 吴敬兰 覃威翱

(1 广西南宁市疾病预防控制中心结核病防制科，南宁市 530023,电子邮箱:nongli2004@hotmail.com；2 广西壮族自治区卫生监督所办公室，南宁市 530021)

结核病和艾滋病是国家重点控制的传染病，两种疾病可相互影响,相互促进,最终导致患者病情恶化甚至死亡[1]。广西属于经济相对落后的西部地区，结核病患病率高于全国平均水平，而艾滋病累计报告病例数已超过10万，位居全国第2位[2]。近年来，南宁市HIV和结核杆菌(tuberculosis，TB)双重感染报告病例数均居广西各市之首，且大部分病例分布在农村地区[3-4]，这给南宁市结核病和艾滋病的防控工作带来了严峻的挑战。鉴于此,本研究通过调查南宁市农村地区HIV感染者/艾滋病患者(下称“HIV/AIDS患者”)及结核病患者中TB/HIV双重感染的情况及其发生双重感染的影响因素，以期为制定适合当地的艾滋病和结核病双向预防和控制策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2018年1～12月在南宁市隆安县、马山县、上林县、宾阳县、横县(以下简称“5县”)辖区结核病防治机构(简称“结防机构”)门诊就诊并新登记，且户籍及居住地均为上述农村地区的所有结核病患者(包括肺结核和肺外结核)(共1 013例)，以及1996年10月至2018年12月南宁市5县辖区疾病预防控制中心艾滋病防制科(简称“艾防机构”)累计报告，且2018年仍存活并可随访的户籍及居住地均为上述农村地区的所有HIV/AIDS患者(1 185例)作为研究对象。HIV/AIDS患者参照《艾滋病诊疗指南(2011年版)》[5]中的有关标准进行诊断。结核病参照《结核病》[6]中的有关标准，并结合病史、临床表现、痰涂片或培养结果、胸部X线影像学检查等资料进行综合诊断。

1.2 调查方法 于2018年1～12月,对HIV/AIDS患者和结核病患者进行问卷调查、查看病历、个案随访表。在取得研究对象知情同意的情况下，由经过培训的调查员采用面对面询问的方式进行调查，内容包括一般人口学特征及两种疾病的相关资料。其中一般人口学特征包括性别、年龄、婚姻状况、民族、文化程度和职业。HIV/AIDS患者相关资料包括卡介苗接种史、结核病接触史、近1年咳嗽史、结核病史、吸烟史、家庭人均月收入、病程阶段、最近1次CD4计数检测值和抗病毒治疗情况等。结核病患者相关资料包括艾滋病知识知晓情况、商业性行为、发生商业性行为时安全套的使用情况、男男同性性行为、吸毒史、配偶或性伴是否感染HIV。结核病接触史指研究对象曾经与结核病患者一起居住、生活、工作； 近 1年咳嗽史指研究对象最近1年有过咳嗽、咳痰的时间≥2周；结核病史指研究对象既往曾被医疗机构诊断为结核病；吸烟史指研究对象曾经吸烟且吸烟量≥1支/天，且连续或累计吸烟≥6个月；吸毒史指曾口服、吸入和注射海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、K-粉、摇头丸、麻古等毒品。

1.3 质量控制 调查人员均经过统一的培训；面对面访谈时没有其他无关人员在场,以消除患者顾虑。完成所有问题后,由调查员仔细检查核对,保证问卷中的每一道题目都回答完整。采用EpiData 3.1软件建立数据库并进行双录入和核对，同时通过建立“CHK文件”来限制字段录入的逻辑关系，避免录入错误。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Logistic回归模型前进法分析HIV/AIDS患者发生结核病及结核病患者感染HIV的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HIV/AIDS患者结核病检出率及其患结核病的影响因素

2.1.1 HIV/AIDS患者结核病检出情况及其地区分布：1 185例HIV/AIDS患者中,检出结核病患者116例，检出率为9.8%。116例HIV/TB双重感染患者中,单纯肺结核109例(94.0%),单纯肺外结核5例(4.3%),肺结核合并肺外结核2例(1.7%)。隆安县、马山县、上林县、宾阳县、横县HIV/AIDS患者的结核病检出率分别为3.4%(5/146)、8.6%(19/220)、9.9%(7/71)、18.0%(38/211)、8.8%(47/537)，各县份结核病检出率差异有统计学意义(χ2=23.828，P<0.001)，其中宾阳县高于横县和隆安县(P<0.05)。

2.1.2 不同特征HIV/AIDS患者的结核病检出率比较：不同性别、婚姻状况、结核病接触史、近1年咳嗽史、结核病史、吸烟史、家庭人均月收入、病程阶段、最近1次CD4检测值HIV/AIDS患者的结核病检出率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。而其他特征HIV/AIDS患者的结核病检出率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 不同特征HIV/AIDS患者的结核病检出率比较[n(%)]

2.1.3 影响HIV/AIDS患者合并结核病的多因素分析：以HIV/AIDS患者是否合并结核病为因变量,以表1中有统计学意义的因素为自变量，纳入Logistic回归模型中分析(变量赋值情况见表2)。结果显示，性别、病程阶段、近1年咳嗽史、结核病史、家庭人均月收入是HIV/AIDS患者发生结核病的独立影响因素(均P<0.05)。见表3。

表2 研究变量及其赋值

表3 影响HIV/AIDS患者患结核病的多因素logistic回归分析

2.2 结核病患者HIV感染率及其感染HIV的影响因素

2.2.1 结核病患者的HIV感染率及其地区分布：1 013例结核病患者中,感染HIV 31例，HIV感染率为3.1%。其中30例为异性传播,1例为注射器吸毒传播。隆安县、马山县、上林县、宾阳县、横县结核病患者的HIV检出率分别为：8.7%(11/126)、4.2%(5/119)、2.9%(5/172)、1.6%(6/384)、1.9%(4/212)，各县份HIV感染率差异有统计学意义(χ2=18.078,P=0.002)。

2.2.2 不同特征结核病患者的HIV感染率比较：不同性别、商业性行为情况、发生商业性行为时使用安全套情况的结核病患者的HIV感染率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。而其他特征结核病患者的HIV感染率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 不同特征结核病患者HIV感染率比较[n(%)]

续表4

注：#为采用Fisher确切概率法。

2.2.3 影响结核病患者感染HIV的多因素分析：以结核病患者是否感染HIV为因变量,将表4中具有统计学意义的性别、发生商业性行为及发生商业性行为时使用安全套情况为自变量，纳入Logistic回归模型中分析(变量赋值情况见表2)。结果显示，性别、发生商业性行为是结核病患者感染HIV的危险因素(均P<0.05)。见表5。

表5 影响结核病患者感染HIV的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

2015年，全球有1/3以上HIV感染者感染了TB，约有40万人死于与HIV相关的结核病[7]。据世界卫生组织统计，截至2016年底，全球1 040万结核病新发病例中有37.4万人合并感染HIV[8]。而HIV感染增加了结核病控制的难度[1]。因此，分析TB/HIV双重感染现状及其影响因素有助于制定艾滋病与结核病的双向防控策略。

本研究中，南宁市5县农村地区HIV/AIDS患者中结核病检出率为9.8%，高于河北省固安县农村地区(7.5%)[9]、南宁市横县(4.04%)[10]和江西省赣州市(4.1%)[7],提示南宁市5县农村地区HIV/AIDS患者结核病的检出率较高；其中，宾阳县的HIV/AIDS患者结核病检出率高达18.0%,位居5县之首,这可能与该县大多数研究对象是中老年人群且调查时约有1/2的人已处于AIDS病程阶段,CD4+T淋巴细胞计数较低、免疫功能低下、易合并结核病有关；此外，在检出的116例结核病患者中，有111例为肺结核和肺结核合并肺外结核，占95.7%，高于既往研究报道的83.9%[2]。本研究结果显示，南宁市5县农村地区结核病患者中HIV感染率为3.1%，高于河北省固安县农村地区(0.48%)[9]、南宁市横县(2.66%)[10]、河北省六县(1.28%)[11]和广西地区(0.72%)[12],但低于乌鲁木齐市(14.21%)[13]，这说明南宁市5县农村地区结核病患者的HIV感染情况不容乐观。此外，本研究中结核病患者的HIV感染途径以异性性传播为主，与广西全区以异性性传播为主[3]相符，但与乌鲁木齐市以静脉吸毒为主[13]、河南省以血液传播为主[11]及天津市以男男同性性传播为主[14]不同。结合本研究结果,笔者认为要有针对性地加强农村地区艾滋病和结核病的宣传,提高大众人群的患病意识；各地特别是宾阳县要进一步加强对HIV/AIDS患者的结核病筛查，及早发现HIV/AIDS合并结核病患者并给以规范治疗和管理,以降低病死率；同时，各地还应进一步加强对结核病患者开展艾滋病宣传，倡导安全性行为及HIV筛查监测，及时发现HIV阳性病例并转介规范治疗与管理，防止HIV的传播和蔓延。

多因素分析结果显示，男性、病程阶段为AIDS、家庭人均月收入<1 000元、近1年有咳嗽、有结核病史是HIV/AIDS患者患结核病的危险因素，而男性、有商业性行为是结核病患者感染HIV的危险因素(均P<0.05)。这提示(1)男性相对于女性更易感染HIV或患结核病，与相关研究[1-2，15]结果相似。其原因可能为男性社会活动范围广，接触结核病感染源的机会大；加之工作压力大，有更多的不良嗜好或危险行为，如喝酒、抽烟、吸毒和嫖娼等，这些均是导致TB/HIV双重感染的危险因素。(2)处于AIDS病程阶段的患者，其身体免疫功能严重受损，CD4+T淋巴细胞计数较低，机体免疫功能低下，易患结核病。因此，应该做好HIV/AIDS患者的随访管理,及时、定期开展CD4检测，以帮助预测HIV/AIDS患者患结核病的可能性，便于提前预防。(3)家庭人均月收入低的HIV/AIDS患者更易患结核病,可能是由于经济状况的原因，患者不能及时就医，错过了最佳预防结核病的时期，再加上患者本身机体免疫功能低下，更易患结核病。因此，在今后的工作中可通过为贫困患者提供结核病检查及就医的交通费用补助等，提高贫困患者就医的积极性和及时性。(4)近1年有咳嗽史和有结核病史是HIV/AIDS患者患结核病的危险因素。这与我国结核病发病的主要潜在危险人群为具有咳嗽史和结核病史者[16]，以及HIV感染不仅可增加活动性结核病的发病率，还会提高肺结核复发的风险[17-18]有关。因此，要加强对已治愈结核病的HIV/AIDS患者的追踪随访，定期开展结核病相关检查，预防复发。(5)有商业性行为的结核病患者更易感染HIV,其原因可能与患者在商业性行为过程中不能坚持使用安全套等有关。建议进一步加强对结核病患者开展艾滋病的咨询检测和宣传力度,针对艾滋病的高危行为进行干预，并推广使用安全套，促使结核病患者及时进行HIV检测和治疗。

综上所述，南宁市5县农村地区HIV/AIDS患者结核病患病率和结核病患者的HIV感染率均较高，且均与多种因素有关。因此，应针对TB/HIV双重感染的特征及危险因素,在建立和完善防艾机构与结防机构密切合作机制的同时，加强医防合作机制，明确各自工作职责，规范机构内和机构间的工作流程，以及对患者的双向筛查、监测、互通报告、转诊转介等措施；做到对TB/HIV双重感染患者早发现、早诊断并给予规范治疗和有效随访管理，从而有效预防和控制TB/HIV双重感染的传播。