腹腔镜下全子宫切除术中保留骶韧带连续性的疗效观察

郑瑛瑛 黄美霞 陈 涵

(中国人民解放军第95医院妇科，福建省莆田市 351100，电子邮箱：1978275473@qq.com)

随着医学技术的发展与提高，腹腔镜手术已广泛应用于临床各个学科，而随着其技术不断成熟，临床医师也在逐渐探索腹腔镜手术的各个步骤对患者日后生活质量的影响，以尽可能地保留患者原有的解剖结构及生理功能。腹腔镜下全子宫切除术是妇科常见的手术类型之一，近年来已成为子宫病变主要的治疗方法[1]。据统计，我国每年有280多万患者接受全子宫切除手术[2]。然而，女性盆底各器官、肌肉、神经以及韧带是一个整体，均具有自身的生理作用与解剖特点，对保障患者盆底功能、结构的完整性均具有重要作用。全子宫切除术改变了患者组织间的解剖学关系，并对神经造成损伤，极易破坏盆底各器官功能[3]。因此，如何提升腹腔镜下全子宫切除手术的治疗效果，降低术后并发症以及减轻盆底功能损伤是目前临床研究的重要课题[4]。本研究探究腹腔镜全子宫切除术中保留左右骶韧带之间连续性的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2017年6月间在我院进行腹腔镜下全子宫切除术治疗的100例患者作为研究对象。纳入标准:(1)单发或多发子宫肌瘤，出现月经量增多致贫血，或有压迫症状者；(2)子宫腺肌症痛经的临床症状严重，经药物治疗或放置曼月乐无法适应或无效者；(3)月经量增多致贫血，经药物治疗无效要求手术者；(4)功能失调性子宫出血，排除子宫内膜病变，药物治疗无效者；(5)无手术禁忌证；(6)无生育要求者；(7)子宫体积大小<妊娠4个月大小者。排除标准：(1)有生育要求者；(2)有手术禁忌证或无法耐受手术者；(3)高度可疑子宫肉瘤、子宫内膜癌等恶性疾病者；(4)子宫体积>妊娠4个月大小者。按随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，每组50例，其中观察组年龄43～58(48.34±3.62)岁，体重45～70(60.18±6.92)kg；子宫肌瘤30例，功能失调性子宫出血9例，子宫腺肌病11例；对照组年龄42～56(48.52±4.50)岁，体重52～71(61.24±5.62)kg；子宫肌瘤28 例，功能失调性子宫出血10例，子宫腺肌病12例。两组患者年龄、体重、疾病类型等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均对本研究知情同意，并签署相关知情同意书。

1.2 方法 对照组患者采用传统腹腔镜下全子宫切除术治疗，观察组患者采用保留骶韧带连续性的腹腔镜下全子宫切除术治疗。两组患者均采用气管插管静吸复合全身麻醉，取头低脚高截石位。麻醉满意后常规消毒、铺巾，观察组患者阴道上举宫杯，于患者肚脐内侧正中做一1 cm左右切口，置入腹腔镜套管，制造人工气腹，置入腹腔镜；取下腹脐部与左右两侧髂前上棘连线中外1/3处各做一0.5 cm小切口，作为手术操作孔。用双极电凝钳电凝双侧输卵管系膜，游离双侧输卵管(列举的为一并切除双侧输卵管情况)，自圆韧带开始依次电凝圆韧带、卵巢固有韧带后用剪刀剪切，达到子宫动静脉水平后分离子宫动静脉；用双极电凝钳电凝并切断子宫动静脉，用超声刀下推分离膀胱；转子宫直肠窝，用超声刀于左右骶韧带连接宫颈处上方打开子宫直肠返折腹膜，并下推子宫直肠返折腹膜，保留双侧骶韧带之间的连续性；转子宫颈前方子宫膀胱返折分离处，自子宫颈前方紧贴环形切开阴道穹隆达子宫宫颈后方，向内翻转宫颈并向上牵拉子宫宫颈，使子宫颈后方保持张力，尽可能多地保留子宫颈后方的双侧骶韧带连接处组织，环切阴道的位置紧贴宫颈管肌层，保留宫颈后方双侧骶韧带的连续性；全子宫离体后自阴道取出；腹腔镜下缝合阴道残端时，将保留的双侧骶韧带及之间的结缔组织层与阴道残端一并缝合，如同盆底手术中的阴道残端骶韧带悬吊术，尽可能地保留盆底结构的完整性及牢固性。对照组采用传统腹腔镜下全子宫切除术，术中凝切子宫各韧带时，未分离宫颈后方的子宫直肠返折；分离子宫旁组织达宫颈管峡部与阴道衔接处水平，未保留双侧骶韧带的连续性；缝合阴道残端时未将双侧骶韧带缝合到阴道残端上，仅关闭前后腹膜；其余操作同观察组。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者的相关手术指标，包括手术时间、术中出血量(以纱布及吸引器袋中的出血量统计总出血量)、术中输尿管损伤情况、术中肠管损伤情况、术后肛门首次排气时间、术后首次排便时间。(2)比较两组术后12个月患者性生活满意度。术后12个月门诊复查时采用性生活质量评估量表[5]对性生活满意情况进行评价，包括有无性交不适感、性生活频率、性高潮次数、性欲、有无性交障碍5个项目，每个项目为0～2分，总分为10分，得分≥7 分为满意，4～6分为有影响，<4分为不满意。随访中，观察组有2例患者未按时回院测评，共完成48份性生活质量评估量表，问卷完成率为96%。对照组有3例失访，1例因交通意外过世，共完成46份性生活质量评估量表，问卷完成率为92%。问卷信度和效度均良好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验或u检验；计数资料以例数或百分数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标比较 两组手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间及术中输尿管损伤、术中肠管损伤发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组术后首次排便时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

注：▲Fisher确切概率法。

2.2 两组患者性生活质量及性生活满意情况比较 术后12个月，除了性生活频率评分，观察组性生活质量评估量表其余项目评分及总分均高于对照组(均P<0.05)，且性生活满意情况优于对照组(u=3.149，P=0.002)。见表2、表3。

表2 两组患者性生活质量评估量表评分比较(x±s，分)

表3 两组患者术后性生活满意情况比较(n)

3 讨 论

子宫骶韧带分别从两侧宫颈阴道结合部弧形向后延伸，经直肠外侧呈扇形延伸至骶髂关节的宫骶腹膜褶皱，其远端(宫颈端)连于宫颈内口和(或)阴道后壁上1/3的背侧[6]。Zhang等[7]研究发现，骶韧带中主要神经成分为交感神经，其认为腹下神经经子宫骶韧带外侧面下行至宫颈旁组织。而切除子宫骶韧带、主韧带、子宫膀胱韧带容易损伤下腹下丛神经膀胱支与直肠支[8]。本研究中，观察组患者在腹腔镜下全子宫切除术中保留骶韧带的连续性，尽可能地保持阴道残端与盆底结构的稳固性，维持原有正常阴道顶端的位置，减少术后阴道残端脱垂的可能性，尽可能地保留阴道原有解剖结构，最大程度上保持患者盆底的完整性及稳固性，并减少腹下神经的损伤，有利于提高患者术后恢复及远期的性生活质量。本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间及术中输尿管损伤、术中肠管损伤发生率比较，差异均无统计学意义(均P> 0.05)，但观察组术后首次排便时间短于对照组，且观察组患者术后性生活满意情况优于对照组(均P<0.05)，说明在全子宫切除术中保留骶韧带连续性未增加手术风险及难度，且在更大程度上保持患者盆底的完整性及稳固性，有利于提高术后患者的性生活质量。研究发现，子宫切除术后患者性生活质量状态相对较差，年龄、文化程度、社会支持程度、情绪状态、手术种类及手术方式均是其重要影响因素[9]。笔者亦认为患者的精神、宗教、心理、术后卵巢功能等对患者术后的性生活质量也存在极其重要的影响，医生在患者术前及术后适时地给予有关生理知识与性生活方面的正确指导，消除患者错误的心理暗示，有利于患者术后恢复及性生活质量的提高。

腹腔镜手术中泌尿系统损伤最为常见，特别是重大妇科手术中，泌尿道(膀胱、输尿管)损伤的发生率为1%～2%[10]，而且在分离肠粘连时会增加肠管损伤的风险[11]。本研究中，观察组术中无输尿管及肠管损伤发生，但对照组术中出现1例输尿管损伤及1例肠管损伤，考虑原因是这两例患者为子宫腺肌症且盆腔粘连严重，手术难度较大。因此，术者仍需提高手术技巧，尽可能减少术中并发症的发生。观察组中亦有盆腔粘连较严重的病例，但由于术中在保留子宫骶韧带的过程中、环切宫颈后方阴道的步骤前，在双侧骶韧带相连位置的上方已打开子宫直肠返折，距离后方的直肠较远，并且因紧贴宫颈肌层环切阴道，与两侧的输尿管亦距离较远，故降低了损伤输尿管及肠管的风险。

综上所述，与常规腹腔镜下全子宫切除术相比，腹腔镜下全子宫切除术中保留骶韧带连续性可在更大程度上保持患者盆底的完整性及稳固性，患者术后的性生活质量更高，且未明显增加手术难度及手术风险，值得临床推广。但本研究样本量较少，观察时间较短，该术式对患者术后长期盆底结构及性生活质量的影响仍需进一步研究。