不同时机行血管内介入栓塞术治疗低级别颅内动脉瘤破裂出血的临床效果

宾 杰 姚洁民 朱 晟 郭春雨 李智恒

(广西南宁市第二人民医院神经外科，南宁市 530031，电子邮箱：gxbinjie@163.com)

颅内动脉瘤是由于动脉血管内部血流压力较大而向外扩张形成的瘤样突起，是颅内动脉血管异常扩张的一种表现形式。颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因之一，死亡率和残疾率均较高，超过30%的患者在治疗之前即死亡，而在接受治疗后存活的患者中，也有超过30%的患者存在不同程度的后遗症[1]。开颅血管夹闭术和血管内介入栓塞术是治疗颅内动脉瘤的两种常用治疗方法，前者有助于释放蛛网膜下腔内的脑脊液，缓解颅内血管痉挛，复发率极低；后者操作方便，侵袭性小，风险低，术后康复较快[2]。高级别颅内动脉瘤破裂出血患者无论手术与否预后均较差，而通过手术治疗绝大多数低级别颅内动脉瘤破裂出血患者能获得较好预后。目前，关于血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂的时机的选择，临床上一直存在争议。有学者认为患者早期血管痉挛严重，此时行栓塞术术中容易发生血管破裂，增加出血风险[3]。也有部分学者认为，早期手术有助于降低患者动脉再破裂风险，可以采用腰椎穿刺术或扩容药物等改善血管痉挛[4]。本研究分别采用超早期、早期、延期血管介入栓塞术治疗低级别颅内动脉瘤破裂出血患者，观察不同时机治疗的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2013年1月至2018年6月收治的147例颅内动脉瘤破裂出血患者的临床资料。入组标准：(1)均经CT、CT血管造影、数字减影血管成像(digital subtraction angiography,DSA)等影像学检查确诊；(2)Hunt-Hess标准[5]为Ⅰ～Ⅲ级的低级别破裂出血。排除标准：(1)复发性动脉瘤；(2)合并肝、肾等多脏器功能衰竭者或合并传染性疾病者；(3)同时实施两种以上方法治疗者；(4)哺乳期及妊娠期女性；(5)存在严重意识障碍的患者。根据血管内介入栓塞术的实施时间，将患者分为超早期栓塞组(手术距发病时间<48 h)、早期栓塞组(手术距发病时间48～72 h)、延期栓塞组(手术距发病时间>72 h)。超早期栓塞组41例，男性23例，女性18例，年龄41～73(51.4±8.1)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，Ⅲ级11例。早期栓塞组47例，男性26例，女性21例，年龄45～67(49.6±9.3)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级22例，Ⅲ级13例。延期栓塞组59例，男性30例，女性29例，年龄42～69(50.5±10.2)岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级 21例，Ⅲ级20例。3组患者性别、年龄、Hunt-Hess分级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 3组患者均施行血管内介入栓塞术治疗。

1.2.1 栓塞方法：患者行气管插管全身麻醉。术中给予2 500～3 000 U肝素静脉滴注。常规碘附消毒、铺巾，然后行经皮穿刺(Seldinger穿刺法)，将6 F引导管经右侧股动脉送入至左、右颈内动脉/椎动脉内。行常规造影检查确定动脉瘤位置、大小和形态后再行DSA，以显示动脉腔和瘤颈的最佳角度同时显示球管位置。然后在清楚显示动脉瘤、载瘤动脉和导引导管头端的路图引导下，采用微导丝引导支撑将微导管的头端放置于动脉瘤瘤颈内。通过微导管将直径略大于瘤囊直径的弹簧圈送入瘤腔并在瘤腔内成篮，造影检查成篮情况，满意后解脱弹簧圈，然后继续调整微导管位置使其在瘤颈-瘤顶中央1/3处为宜，然后按照Russian doll技术由外向内填塞动脉瘤，直至致密填充。

1.2.2 术后处理：穿刺部位按压止血15 min，手术时间较短者可延长按压时间，然后包扎8 h，嘱患者右腿伸直平卧，严禁屈膝。术后第2天根据患者情况决定是否行治疗性腰椎穿刺或者摆腰大池引流。术后常规静脉滴注尼莫地平，并给予等灌注压、高血容量、血液稀释治疗，以防止脑血管痉挛。术后给予抗生素以预防术后感染，术后第3天复查头颅CT，观察有无再出血等情况，术后6～7 d可出院。术后6个月复查磁共振血管成像或DSA，以后每年随访1次，复查磁共振血管成像。

1.3 观察指标 (1)栓塞效果。术后按血管造影结果评价栓塞效果。完全栓塞：血管造影结果显示动脉瘤内无造影剂充盈；“狗耳朵”征：一侧动脉残留少量造影剂；瘤颈残留：动脉瘤颈部可见残留少量造影剂；动脉瘤充盈：动脉瘤颈内可见明显造影剂充盈。完全栓塞、“狗耳朵”征、 瘤颈残留表示栓塞成功，动脉瘤充盈表示栓塞失败。(2)并发症。观察患者术中出血、术后神经系统并发症。(3)短期预后。出院时采用改良Rankin评分[7]评价患者预后情况，分为0～6级，其中0～2级表示预后良好，3～6级表示预后较差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者栓塞成功率比较 超早期栓塞组、早期栓塞组栓塞成功率均高于延期栓塞组(χ2=4.579，P=0.032；χ2=1.308，P=0.253)。见表1。

表1 3组患者栓塞成功率比较[n(%)]

2.2 3组患者并发症发生率比较 超早期栓塞组、早期栓塞组患者术后再出血发生率均低于延期栓塞组(均P<0.05)，3组患者其他并发症发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组患者术中出血和术后并发症发生率比较[n(%)]

注：与延期栓塞组比较，*P<0.05。

2.3 3组患者短期预后比较 超早期栓塞组、早期栓塞组、延期栓塞组预后良好率分别为97.56%(40/41)、82.98% (39/47)、67.79%(40/59)，超早期栓塞组、早期栓塞组早期预后优于延期栓塞组(H=14.082，P=0.001)。见表3。

表3 3组患者短期预后比较[n(%)]

3 讨 论

颅内动脉瘤的发病机制目前尚无统一的认识，但普遍认为多数患者是由先天因素以及后天性获得性因素导致的颅内动脉壁退行性改变引起[6]。有学者发现，颅内动脉瘤的发生和发展与动脉血流动力学因素有关[7]。颅内动脉瘤破裂的致死、致残原因主要包括出血、再次出血和动脉痉挛等。有研究显示，颅内动脉瘤第1次破裂24～48 h内，有10%的患者可能再次破裂出血，在此期间行手术治疗，患者死亡率约为5%，而破裂后7 d内再手术，死亡率则可上升至10%[8]，因此尽早治疗对降低患者死亡率有重要意义。

本研究结果显示，超早期栓塞组、早期栓塞组患者的栓塞成功率均高于延期栓塞组患者的栓塞成功率(均P<0.05)，提示早期血管内介入栓塞治疗低级别颅内动脉瘤破裂出血，可获得更好的临床效果。有学者建议，对于颅内动脉瘤破裂出血患者，应延期行血管内介入栓塞术治疗，主要是考虑到颅内动脉破裂会导致蛛网膜下腔出血，从而引起颅内动脉痉挛，而血管内介入栓塞是一种血管内的有创操作，动脉痉挛严重影响栓塞成功率[9]。但血管痉挛的发生有急性反应期(出血后数分钟内)和慢性反应期(出血3 d以后)，前者持续时间短且难以被发现，后者持续时间较长。因此，笔者认为只要择期在血管痉挛的慢性反应期到来之前进行栓塞，就可避免因血管痉挛而影响栓塞效果。除此之外，在颅内动脉瘤高发部位,一些相邻的颅内大动脉在急性反应期和慢性反应期之间仍然存在血管痉挛，但在这段时间内行介入栓塞不会加剧血管痉挛的程度[10]，痉挛并不会影响导丝通过。而延期进行栓塞，此时处于血管痉挛的慢性反应期(血凝块溶解，血红蛋白释放)栓塞刺激血管会导致血管剧烈痉挛，尤其是动脉痉挛会使导丝在血管内推进困难，增加栓塞的危险性，降低栓塞效果。

再出血和脑积水是颅内动脉瘤患者行血管内介入栓塞术后常见的并发症，一般情况下，栓塞术后大多数患者的破裂点都能很好地得到封闭，从而防止术后再出血发生。本研究中，超早期栓塞组、早期栓塞组患者术后再出血发生率低于延期栓塞组(P<0.05)，而3组间其他并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，这可能是因为早期栓塞效果好、成功率高，较好地封闭了血管破裂点，因此再出血的可能性降低。此外，有研究表明，早期介入栓塞与延期介入栓塞治疗患者预后差异无统计学意义[11]。但本研究结果显示，超早期介入栓塞、早期介入栓塞组患者的预后优于延期介入栓塞组(P<0.05)，与马修尧等[12]的研究结果相似。

综上所述，早诊断、早治疗是颅内动脉瘤破裂出血治疗成功的关键。对于低级别颅内动脉瘤破裂出血患者，超早期或者早期行血管内介入栓塞术治疗，栓塞成功率高，术后再出血发生率低。