闭合复位PFNA内固定治疗高龄老年女性股骨粗隆间骨折的疗效分析*

银晓永 刘晓宁孔德明 王浩军 肖继龙 张磊

随着老龄化社会的到来，老年股骨粗隆间骨折患者越来越多，是高龄老年女性常见的骨折部位之一，过去多采用保守治疗，患者需长期卧床，易出现肺炎、压疮、下肢血栓等并发症，严重时可能危及生命。因此，有效的手术治疗方案成为临床医师面临的难题，特别是高龄老年女性多伴有或轻或重的骨质疏松症，对骨科医师在选择合适内固定的问题上提出了更高的挑战。

2013年1 月至2017年6月，本院应用闭合复位PFNA内固定治疗了66例年龄大于80岁的高龄女性股骨粗隆间骨折患者，获得了满意的临床效果，现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者66例，年龄80～98岁，平均年龄（86.4±5.7）岁；左侧38例，右侧28例。所有患者均为不慎摔伤所致骨折，且均为低能量损伤。依据Evans分型，其中Ⅰ型25例，Ⅱ型19例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例，所有骨折均为闭合性骨折。所有患者术前均可独立行走，生活基本自理，且均患有骨质疏松症，伴有多种内科疾患，患有冠心病41例（62.12%），糖尿病18例（27.27%），患有高血压23例（34.85%）。所有患者无绝对手术禁忌。受伤至手术时间为（5.5±4.3） d。

1.2 手术方法

所有患者均采用闭合复位PFNA内固定治疗，麻醉方式依据患者自身情况选择全麻或腰硬联合麻醉，麻醉起效后，患者侧卧于手术床或平卧牵引床上，患肢牵引；C臂机透视下牵引患肢内收内旋使骨折闭合复位，在患侧股骨大粗隆顶点上方6 cm处作一长约5 cm纵形切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，钝性分离肌肉，触及股骨大粗隆顶点，于大粗隆顶端前内侧，插入导针至股骨髓腔，导针尽可能贴近身体，C臂透视确认导针在髓腔内后软钻扩髓，选择合适主钉插入，主钉尽可能接近髓腔直径；安装螺旋刀片瞄准器，调整前倾角，经保护套筒将导针打入股骨颈，导针尽可能靠近股骨矩，直至股骨头关节面软骨下5～10mm，C臂透视正侧位满意后，测量并选定合适长度螺旋刀片打入，并锁紧螺旋刀片，瞄准器下经皮置入远端锁钉，主钉近端拧入尾帽。C臂透视骨折及内固定位置满意后，冲洗创口，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，皮下注射低分子肝素预防下肢血栓形成，给予抗骨质疏松治疗（周服阿仑膦酸钠70mg，常规补充钙剂），继续治疗内科疾病。麻醉失效后即开始下肢功能训练，除严重骨质疏松患者外，术后3d借助家人搀扶或助行器进行患肢无负重下地活动，术后2周患肢部分负重直至骨折愈合。术后3个月来院复查后每隔2个月复查，直至骨折处坚强愈合。

1.4 评价指标

2 结果

手术时间为30～68 min，平均（45±6.8）min；主钉切口长度3～ 6 cm，平均（3.8±0.3） cm；术中出血量10～ 50 mL，平均（20±6.5）mL；TAD值为20～25mm，平均（22.3±1.2）mm。术后所有患者66例均得到随访，随访时间5～8个月，平均5.6个月。所有患者骨折愈合，愈合时间3～5个月，平均3.3个月。末次随访按照Harris评分标准，髋关节功能：优31例，良32例，可2例，差1例，优良率95.45%。术后肺部感染3例，泌尿系感染5例，下肢深静脉血栓1例，随访期间未发现股骨头切割及髋内翻。

典型病例：患者，女，83岁，右侧股骨粗隆间骨折（见图1）。

图1 A.股骨粗隆间骨折术前髋关节正位DR；B.股骨粗隆间骨折术中髋关节正位DR；C.股骨粗隆间骨折术后3个月髋关节正位DR

3 讨论

PFNA是根据股骨近端的解剖及生物力学特点设计的一种专门针对老年股骨粗隆间骨折治疗的内固定物，PFNA主钉具有6°的外翻角，这与股骨近端解剖结构一致[1-3]，PFNA的螺旋刀片在打入过程中将骨质向四周填压，减少了骨量丢失，这种设计增加了内固定物与松质骨的接触面积，提高了螺旋刀片的把持力[4-6]。具有抗内翻和防止股骨头旋转的功能[7-15]。髋内翻是股骨粗隆间骨折术后常见并发症[7]，特别是高龄老年女性股骨粗隆间骨折患者骨质疏松患病率高，骨强度差，更易发生髋内翻以及股骨头切割。PNFA因其生物力学特性能够明显降低钉棒结合处的张应力和压应力[7,9-14]，但是选择合适型号的主钉也非常重要，依据髓腔选择尽可能贴近髓腔壁的主钉，国外研究报道内置物和骨接触面积增大可以有效地减少髋内翻移位和内固定物失效[1-8]。本组66例患者术后至愈合期均未发生螺旋刀片切出股骨头，也没有出现髋内翻移位。术后66例患者均得到随访，末次随访按照Harris评分标准，髋关节功能优良率95.45%。这说明闭合复位PNFA内固定治疗高龄老年女性股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢靠等优点，疗效显著。有3例患者术后长期卧床出现咳嗽、咳痰，经呼吸内科诊断为肺部感染，考虑可能是因为患者护理差，活动少所致。请呼吸内科等科室会诊后给予翻身拍背、雾化吸入、抗炎等对症治疗后好转。5例患者术后留置尿管后出现尿频、尿急、尿痛症状，经泌尿科诊断为泌尿系感染，考虑为留置尿管导致尿道损伤以及老年女性尿道自身特点导致容易出现泌尿系感染。请妇科及泌尿科等科室会诊后给予增加饮水、抗炎等对症治疗后好转。1例患者术后出现下肢肿胀、青紫，行下肢动静脉彩超示下肢深静脉血栓形成，考虑患者术后活动少所致。下肢深静脉血栓1例给予患肢制动，低分子肝素2次/d皮下注射，2周后复查下肢血管彩超示血栓消失。因此PFNA内固定治疗高龄老年女性股骨粗隆间骨折具有切口小、固定牢靠、有助于骨折愈合等特点[4-6,8,15-17]。

通过相关病例治疗以及对相关文献资料的学习，笔者认为PNFA内固定术治疗高龄老年女性股骨粗隆间骨折的注意事项：术前积极完善相关检查，积极治疗控制合并内科疾病；主钉打入髓腔时，尽可能贴近身体，选择合适直径的主钉，不能强行打入，以免造成周围骨折；骨折复位不必追求解剖复位，达到功能复位即可；螺旋刀片正位应在股骨头颈的中下1/3靠近股骨矩处部位；对于严重骨质疏松者不宜过早负重，骨折愈合后方可完全负重行走；对高龄骨折患者积极给予抗骨质疏松治疗，有利于骨折端固定和愈合及预后。笔者认为 PNFA内固定术治疗高龄老年女性股骨粗隆间骨折的适应证：稳定、不稳定股骨粗隆间骨折；合并严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者。禁忌证：合并严重内科疾病不能耐受手术的患者；合并其他部位严重外伤患者；患髋无功能的患者。

综上所述，笔者认为PFNA对于治疗患有骨质疏松症的高龄老年女性股骨粗隆间骨折创伤小、固定牢靠，具有很好的临床疗效，选择适宜的主钉、正确位置置入的螺旋刀片、术后抗骨质疏松药物是取得治疗成功的关键因素。