经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。

开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。

经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。

经腰椎侧后入路

目前最常使用的经皮椎间孔镜技术(PELD)包括经皮椎间孔镜系统(YESS)和脊柱内镜系统(TESSYS)，两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。1999年，美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为89.2%，手术并发症出现率为3.5%。此外，YESS适应症局限，无法根治已进入椎管的髓核。

YESS手术步骤：1.平卧位，由腰椎棘突确定一条纵线；由病变椎间盘水平确定一条横线，且此横线应与棘突中线垂直；由突出的椎间盘确定一条间盘侧位线；由间盘侧位线和经椎间盘横线的交点、棘突旁8cm～14cm处确定进针点；2.在穿刺点处，用利多卡因局部麻醉，将穿刺针推进至安全三角区纤维环内。通过穿刺针插入导针，安放工作套管，建立工作通道；3.经安全三角进入椎管，首先所见是椎间盘内组织，因此YESS手术应由内向外处理髓核。在内镜监视下，摘除椎间盘突出组织，用生理盐水持续灌洗消炎，用双极射频修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除软组织疼痛。YESS手术可以减压到后纵韧带前部。

YESS技术优点有：1.穿刺方法与既往的经皮穿刺技术等类似，操作相对比较容易，损伤神经根及硬膜囊风险小；2.操作简单，术中照射次数少，技术安全性更为突出。缺点则是适应症较窄。YESS技术的穿刺针定位位于椎间盘的中后1/3，其工作通道很难进入椎管内。以下病例难以治疗：脱出型椎间盘突出及游离型椎间盘突出；突出的椎间盘位于L5/S1且髂嵴较高、椎间孔较窄的患者。难于直视下对神经根进行直接松解减压，仅为间接解除神经根的压迫。纤维环上痛觉神经纤维丰富，同时穿刺针或套管穿过纤维环时较困难，通常需要锤击，因此YESS常致患者腰痛难忍。

TESSYS手术步骤：1.取平卧位，标记沿棘突的正中线。标记髂嵴，确定髂嵴最高点及椎间盘中心，根据两者连线的方向和角度进针。该线经下位椎体后缘或上关节突尖部，在皮肤表面与经髂嵴和椎间盘上缘的水平线相交，交点即为进针点；2.用18G穿刺针，与水平面成15°～20°外倾角，面向患侧椎间孔穿刺进针，将穿刺针推至下位椎体的上关节突上缘。将22G穿刺针通过18G穿刺针内腔插入椎间盘。去除22G穿刺针，经18G穿刺针插入导丝，以导丝为中心做7mm～8mm皮肤切口，沿导丝置入软组织扩张导管，用环钻去除部分上关节突骨质，在X线透视下建立工作通道，通过工作通道置入椎间孔镜；3.咬除变性的椎间盘组织，检查并松懈神经根，用双极射频辅助止血，行椎间盘消融减压和纤维环热凝皱缩成形。充分摘除突出髓核后，可见被顶向背侧的神经根和硬膜囊逐渐“回落”至视野内，神经根随呼吸活动，患者症状明显缓解。

TESSYS技术的优点有：1.适应症广泛。TESSYS技术适度扩大椎间孔工作通道，工作套管经椎间孔进入椎管内硬膜外腔，在由外到内的直视下摘除突出的髓核组织。理论上讲，内镜可以到达患侧椎管内及椎间盘的任何位置。因此，TESSYS技术适应证主要为各类型的腰椎间盘突出，包括YESS技术难以治疗的脱出型、游离型等；2.行下位椎体上关节突成形，可以在有效扩大神经根管操作区域的情况下，避免工作通道挤压出口神经根和神经节，同时对神经根减压过程起到积极作用；3.创伤小。TESSYS技术采用局部浸润麻醉、切口仅8mm，穿刺后逐级扩张软组织，不需切断肌肉，也不切除椎板和黄韧带，因此不会明显影响脊柱稳定性；4.神经干扰轻。经椎间孔自然间隙靶向穿刺到突出髓核，扩大椎间孔后直接到达突出椎间盘，不需牵拉神经根和硬膜囊，神经暴露范围小、出血少，瘢痕形成和粘连减少；5.疼痛减轻。TESSYS技术因为在关节突和椎间孔以利多卡因浸润，疼痛感较YESS技术较轻。缺点有：1.学习曲线陡峭。TESSYS技术的工作套管需要放到椎管内，此过程穿刺难度相对较高，在初期容易发生神经损伤、硬膜囊撕裂、显露困难、出血等并发症，术后易出现容易遗漏、复发；2.需要反复透视，增加医务人员和患者暴露于射线的时间。

经椎板间入路

L5-S1较宽的椎板间隙为经椎板间入路手术同时不切除骨提供了可能。为避免经椎间孔入路技术缺陷，德国医生Ruetten于2001年首先采用经椎板间隙入路腰椎间盘切除术（PEID）治疗腰椎间盘突出症。

经椎板间入路腰椎间盘切除术，是经椎板间入路为垂直于患者腰背部建立椎间孔镜通道，通过腰椎后方椎管间隙进入椎管的手术。手术步骤：1.俯卧位，定位椎间隙。在棘突旁2.5cm，平椎板间隙处确定穿刺点，作局部浸润麻醉；2.穿刺针穿刺，穿刺并透视后拔出针芯，插入导丝；3.以穿刺针为中心作纵向皮肤切口，插入扩张器，将填充器固定于椎间孔；4.撤出填充器与扩张器，安装工作套管及椎间孔镜；5.用生理盐水冲洗，清除黄韧外侧软组织，在紧贴关节突内侧缘的黄韧带作一小的切口，将工作套管舌尖部置入椎管，可见突出的髓核压迫神经根，从神经根肩部显露并摘除髓核，仔细探查椎管，清除游离髓核。

适应症：经椎间孔入路困难的患者，如椎间孔狭窄、L5横突肥大、L4-L5和L5-S1椎间盘突出、中央型椎间盘突出。

优点：1.定位及建立工作通道不必考虑髂棘影响，建立工作通道的时间短，术中透射次数较少；2.手术切开黄韧带的长度小，可明显减少术后硬膜外瘢痕的形成；3.对于椎板间隙较小的患者可酌情磨出部分关节骨面，既最大限度保证了术后脊柱稳定性，又扩大了术中操作空间；4.PEID手术类似于传统手术，降低了学习曲线。不足：手术需切开黄韧带；术中牵拉神经根和硬膜囊，易导致术后椎管内粘连；置镜后可操作范围小，存在椎管内游离髓核、神经根管压迫及狭窄时操作较困难。

椎板间入路与椎间孔入路是经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术的两种重要方式。临床证据显示，椎板间入路组与椎间孔入路组术后直腿抬高角度、疼痛VAS评分、ODI指数较术前明显改善；两组改善的差异无统计学意义。与经椎间孔入路组相比，经椎板间隙入路组手术时间明显减少，透视次数显著减少；经椎板间隙入路和经椎间孔入路总体并发症发生率有统计学差异。经椎板间隙入路术中硬膜囊损伤及术后短暂性症状加重的发生率明显高于经椎间孔入路(P＜0.01)，而术中神经根损伤和术后复发的比率两者并无统计学差异(P＞0.05)。虽然出现硬膜囊损伤和短暂性下肢症状加重，但经保守治疗后均好转，对末次随访改良MacNab评价结果并未产生影响(P＞0.05)，故经椎板间入路完全摘除髓核及彻底减压时不要反复牵拉神经根探查。

应根据患者特点选择入路方式：1.高龄患者可选择侧卧位下的经椎间孔入路。经椎板间入路虽可在局麻下进行，但俯卧位对呼吸功能影响较大，患者不易耐受。侧卧位下的经椎间孔入路便于心肺功能监护及临时处置，可有效降低胸压力，减少出血，降低损伤神经组织的风险，患者耐受程度高；2.对于不同临床表现的患者：下肢放射痛为主，可选择经椎间孔入路摘除突出的椎间盘、磨除增生的上关节突及黄韧带，扩大椎间孔及侧隐窝，松解神经根，缓解症状；间歇性跛行为主合并严重中央管狭窄，选择经椎板间入路；3.对于不同影像学分型的患者：髓核游离至Ⅰ区和Ⅳ区及腋下型应优先考虑经椎板间入路。外侧型、极外侧型关节突的阻挡使经椎板间入路无法探及椎间孔区与其外侧。肩上型、非游离型L5神经根自椎间盘层面的硬膜囊发出，经椎板间入路自后向前取神经根腹侧的髓核时对神经根干扰较大，易遗留L5神经根支配区麻木或疼痛，故不宜选择经椎板间入路。游离至Ⅰ区和Ⅳ区的髓核，椎间孔前上方为出口神经根，下方为椎弓根，经椎间孔入路工作套管在椎间孔处的摆动范围受限。腋下型：神经根被突出物推挤至外上方，神经根腋下空间大，经椎板间入路可经腋下摘除髓核组织，刺激神经根风险小。

改良椎间孔入路

改良椎间孔入路技术是我国在引入TESSYS技术的同时，根据手术器械原理及亚洲人种的体型和解剖学特点进行的技术改良。改良椎间孔入路技术在术前兼顾椎管内及椎间盘内退变及突出的椎间盘组织，确定不同的穿刺靶点，术中旋转工作管道并清除突出的组织。改良椎间孔入路技术手术理念与TESSYS技术、YESS技术相同，但更侧重于全面减压，尤其是解决椎管内游离髓核及神经根管处的压迫。除具有TESSYS技术的优点外，改良椎间孔入路技术入路操作空间更大，对于巨大型椎间盘突出治疗效果良好；对神经根管处减压操作更方便；对神经根腹侧及背侧的游离髓核摘除更彻底；可以探查至椎管内病变结构，在处理游离钙化的髓核及骨赘时视野更好。文献报道改良椎间孔入路技术MacNab评分较高，复发率较低。

经髂骨入路

下位腰椎间盘突出症(L4，5或L5S1)的治疗一直是PTED的难点：首先，较高的髂嵴、肥厚的横突、肥大增生的关节突等会阻碍PTED经椎间孔入路的手术操作；其次，若经椎板间隙入路则会增加术中神经根损伤的风险，而且由于下位腰椎间盘存在有一定的倾斜角度，术中皮肤进入点需偏向头侧，而操作区域位于进入点的尾侧，在钳取向头侧移位脱出较远的髓核组织时存在较大难度。

手术步骤：采用硬膜外麻醉，俯卧位在C型臂透视指引下施术，正位C型臂透视角度与椎体终板平行。标记后，用18号穿刺针从进针点穿入达髂嵴后外侧皮质，采用后外侧方向与水平面成角约15°～25°，透视提示前后位上穿刺方向满意后，引入导丝达髂骨，顺导丝引入钝头扩张器，引入不同型号的环踞，从小到大逐级扩开臀部软组织，在髂骨上开孔，孔道略大于工作管道的外径。取出环踞，自髂骨孔内放入穿刺针进行穿刺。向椎间盘内注射混合造影液行椎间盘造影。将0.8mm的钝头导丝通过穿刺针引入椎间隙并拔出，然后植入带有3.8mm的工作管道的内镜系统进入目标椎间盘。处理增厚的黄韧带和椎间孔韧带，观察椎管内情况及进入椎间盘内了解盘内情况，达到彻底的减压。退出工作套管，以2-0可吸收线皮内缝合手术切口。

适应症：髂嵴较高的向上移位型下位腰椎间盘突出症患者。并发症：髂骨骨折和臀上皮神经及臀上动静脉。但只要确保穿刺点位于紧靠髂后上嵴的薄皮质骨，穿刺过程中适量旋转而非敲击，并逐级扩张骨性孔道，可有效避免上述并发症的发生。

经皮椎间孔镜技术，作为一种内镜下脊柱微创技术，体现了微创理念，具有安全、创伤小、出血少、视野清晰、操作干扰少、并发症少等优点，治疗腰椎间盘突出症相对安全可靠。多种PELD手术方式均安全有效，但是每种手术方式适应症不同：椎间孔入路适用于椎间孔外侧型；椎板间入路适用于中央型、旁中央型及混合型或不伴有轻度脱垂的突出类型；经髂骨入路适用于椎间孔型、椎间孔合并椎间孔外型、旁中央型合并部分椎间孔型。PELD操作难度较大，对解剖知识要求高，术者需要有扎实的解剖知识基础和丰富的临床经验。此外，PELD还存在其他需要改进方面，如彻底摘除突出的椎间盘，准确穿刺手术部位，减少医生和患者接受射线的次数，进行腰椎融合以及髓核置换，扩大手术工作域等。但随着新技术、新材料、新设备陆续出现，PELD用于腰椎间盘突出症的疗效会得到进一步提升，从而推动椎间孔镜技术发展。