医务社会工作介入社区居家医养结合养老模式的策略研究

张鹏程，关晓光，洪丹丹，刘 杨

(黑龙江中医药大学人文与管理学院，黑龙江 哈尔滨 150040)

根据国家统计局的最新数据，截至2018年，我国60周岁及以上的人口为24,949万人，占总人口的17.9%；65周岁及以上的人口为16,658万人，占总人口的11.9%[1]，人口老龄化趋势愈发严峻，老年人总体的医疗护理康复和生活照料陪伴需求也呈不断上升趋势。2015年11月国务院办公厅转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，医养结合这个颇具中国特色的概念自此形成。医养结合养老模式是将医疗资源与养老资源进行有机结合，满足老年人在日常生活照料、疾病预防诊治、精神陪伴疏导、文体休闲娱乐等多方面需求。根据养老资源与医疗卫生资源的整合方式进行区分，医养结合可分为机构型医养结合和社区居家医养结合两种模式。由于社区居家医养结合养老模式的服务对象是在社区或家庭中养老的老年人，服务人数多、覆盖范围广，是我国医养结合养老服务业发展的重点方向。本文旨在分析社区居家医养结合养老模式的涵义、特点和发展困境，以及医务社会工作介入社区居家医养结合养老模式的重要性与可行性，并进一步提出介入策略，为推动社区居家医养结合养老模式的顺利进行，提升社区居家老年人的健康福祉提供理论参考。

1 社区居家医养结合养老模式的内涵特点及发展困境

1.1 社区居家医养结合养老模式的内涵和特点

社区居家医养结合养老模式是以社区和家庭为依托，在整合社区内养老资源和医疗卫生资源的同时，吸引社区外部优质资源进入社区，共同满足社区内老年人医养需求的新型养老方式。当前，我国社区居家医养结合养老模式主要有“家庭型医养护一体化”和“日托型医养护一体化”两种类型。其中，“家庭型医养护一体化”是以政府举办的基层医疗机构为主体，其他医疗机构和服务机构为支撑，开展贯穿生命全过程的基本公共卫生服务、基本医疗和以指导生活照料为主的基本型服务，重点是开展健康管理、慢病管理和家庭病床等服务。“日托型医养护一体化”则是以社区居家养老日间照料中心为主体，开展老年人群的生活照料和医疗等个性化服务[2]。

由于社区居家医养结合养老模式可使老年人在不离开社区和家庭的前提下接受养老和医疗卫生服务，可在整个老龄化过程中保持其社会关系，有利于老年人功能的发挥，并且使他们更有认同感和自主性[3]。这与我国传统的养老观念不谋而合，老年人满意度较高。老年人在不离开熟悉社区的前提下，可以及时获取生活照护、疾病诊查治疗、康复保健、心理疏导等一系列服务项目，不受地域距离的限制，不用往返于家庭、医院和养老机构之间，十分便利。对住院治疗的老人而言，社区或家庭的环境对其疾病的康复也有一定的正向促进作用，在一定程度上压缩了患病老人的住院天数，释放了有限的医疗资源，降低了住院的费用成本和社会成本。而且，社区居家医养结合可以充分利用社区内的医养资源，与机构养老相比价格低廉、经济性较强，符合大多数老人的经济状况，因而成为最适合我国国情的现实选择。调查数据表明，老年人中选择社区居家医养结合作为养老方式的比例在90%以上[4]。

1.2 社区居家医养结合养老模式的发展困境

发展社区居家医养结合养老模式的重点是充分调动社区内的养老资源和医疗卫生资源，使二者有效融合。当前，社区居家医养结合养老模式面临的最大问题是养老服务与医疗卫生服务供给的不同步和不均衡。

一般而言，养老服务的供给主体多元化且发展较为成熟，包括家庭、政府、市场和社区等。各主体间的可替代性较强。当传统的家庭养老模式不能满足老年人日常起居、衣食住行等需求时，还可以由其他主体进行替代或补充。与此相对，医疗卫生服务的供给则存在诸多难点。对家庭型医养护一体化模式而言，一方面，对医养服务需求最大的多为失能或部分失能老人，他们到社区卫生站或卫生服务中心寻求医疗服务存在很大困难，而家庭成员或亲朋邻里的医疗知识和护理水平往往难以保证；另一方面，如若由专业医务人员上门为老年人提供诊疗服务，由于缺少相关的支持政策，一旦出现问题，医务人员就得承担相应责任，医务人员上门服务风险增大，可行性较低。而日托型医养护一体化模式中的社区日托机构往往不配备医生，也不具备聘请或培养医生的资质和经济条件。而且我国患有慢性病的老年人数量多，患有慢性病的种类多，据国家卫生健康委员会于2019年7月31日发布的最新数据显示，我国超过1.8亿老年人患有慢性病，患一种及以上慢性病的比例高达75%[5]。其对康复、保健、护理等初级医疗服务的需求非常大，配备医生不仅不现实，而且也会造成资源的闲置和浪费。

2 医务社会工作介入社区居家医养结合养老模式的必要性与可行性

针对社区居家医养结合养老模式发展过程中的难点问题，笔者认为医务社会工作对解决困境具有较大优势。医务社会工作的雏形诞生于18世纪90年代的英国，具有现代意义的医务社会工作在美国发展成熟。历经百年转型与变化，医务社会工作现已成为协助患者和家属解决因疾病引起的各种关系问题的利器，也是一个国家医疗卫生事业现代化的标志。其具体过程为医务社会工作者运用专业知识、方法和技巧调节患者的人际关系，减轻个体痛苦，促进疾病的预防、治疗和康复，从而增强其社会凝聚力，提高其健康生活水平[6]。

2.1 医务社会工作介入社区居家医养结合养老模式的必要性

近年来，医务社会工作的服务范围不断扩大，主要涉及临床医疗与非医疗健康服务两大领域，包括预防、医疗、康复、精神心理健康、社区卫生服务等内容，覆盖个人生命周期的全过程以及身心健康状况的所有方面[7]，可以很好的兼顾老年人的养老和医疗卫生服务需求。

首先，医务社会工作可以满足老年人对养老和医疗的基础需求。医务社会工作者多毕业于高校医务社会工作专业，在校学习期间接受过大量临床医疗和社工专业实务训练，掌握丰富的医疗护理知识和专业理论技能。其秉持“助人自助”的职业价值理念，可为老年人提供基本的日常服务，如日常生活照料和帮助、康复护理、预防保健、病发送诊等服务。当前，我国失能、部分失能老人数量在4000万以上，且大多数患有多种慢性疾病，对社区居家医养结合需求最大，亟需医务人员上门服务。医务社会工作者不同于执业医师、护士，不受执业地点的限制，可上门为老年人提供基本医疗服务，使老年人的慢性病在社区内就能得到有效缓解，降低患病老人由家庭或社区转入医院过程中需要的时间成本和家属负担，也能较好的改善老人尤其是行动不便老人的健康状况和生活质量。

其次，随着时代的变迁，疾病模式从生理疾病向生理—心理—行为—精神疾病转变。精神心理健康问题浮出水面并日趋严峻，其重要性甚至超越生理疾病[8]。老年人的心理健康问题同样不能忽视。有研究表明，精神孤独、精神疾病、精神无着是老年人经常出现的三大精神养老问题[9]，严重影响老年人的正常生活。解决这些问题仅凭医疗技术是不够的，心理关怀和精神慰藉更加重要。医务社会工作者的文化程度较高，除具备专业的生活照料和医疗护理知识外，还可以给老年人提供情绪疏导、心理支持、精神文化交流等服务，满足老年人在休闲娱乐、社会参与、自我发展，乃至临终关怀、殡葬等特殊需求，帮助老年人链接社会资源，提高其社会参与程度，让老年人在老有所养、病有所医的同时还可以老有所乐、老有所学、老有所为。所以，以医务社会工作介入社区医养结合，助力其健康有序发展十分必要。

2.2 医务社会工作介入社区居家医养结合养老模式的可行性

一是医务社会工作的公益性与福利性与社区居家医养结合的公益性完全契合。医务社会工作是中国特色社会福利制度和服务体系的关键组成部分，从诞生之日起就带有公益性和福利性的烙印。社区居家医养结合也是社会公共和老年福利服务的重要体现，公益性是其基本属性。从这一点来说，医务社会工作与社区居家医养结合在本质属性上具有共通之处。所以医务社会工作能助力社区居家医养结合的更好实施，是可行的。

二是医务社会工作的价值伦理和专业能力能够满足社区居家医养结合的要求。医务社会工作者以“助人自助”为其基本原则，以利他主义、人道主义为服务宗旨，可熟练运用社会工作专业方法和技巧、医疗护理方法和常规，在帮助案主解决当前问题的同时还可以帮助其进一步发掘潜能从而提升自我。同时，医务社工精通卫生福利政策和法律法规，掌握社会资源的链接技巧，可帮助案主对疾病、自身、家庭和社会环境进行科学的分析，制定符合自身实际情况的问题解决方案，较好的满足老年人多层次需求。

三是国家政策的支持与医务社会工作专业人才队伍的壮大，可以为社区居家医养结合提供人才支撑。自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次明确提出开展医务社会工作以来，我国医务社会工作的发展如雨后春笋，全国各地陆续出台了医务社会工作的发展规划和实施纲要。截至目前，我国已有348所高校开设了社会工作专业本科教育，很多医学院校将培养医务社会工作人才定位为重点方向。如山西医科大学、复旦大学、黑龙江中医药大学、首都医科大学、福建医科大学、齐齐哈尔医学院、广西医科大学、泰山医学院等均设立医务社会工作专业，开设相关课程，可提供充足的医务社工人才，确保社区居家医养结合顺利进行。

3 医务社会工作介入社区居家医养结合养老模式的策略

3.1 强化专业服务，建设本土化的医务社工知识框架和实践逻辑

医务社会工作者过硬的专业能力是医务社工顺利介入社区居家医养结合的根本保障，也是其不可或缺性的重要体现。而确保医务社会工作者专业能力的关键是构建我国本土化的医务社工知识框架和实践逻辑。只有适合我国国情的本土化理论才能真正指导医务社会工作的实践活动，使其行之有效，医务社会工作者的专业能力才能得到保证。只有将西方医务社会工作的理论精髓与我国现实进行融合，才能形成扎根于中国文化土壤且能够指导具体实践的医务社会工作知识框架与实践逻辑。

由于我国不同区域间经济和社会发展水平差异较大，很难构造一个放之四海而皆准、高度抽象概括的理论。借鉴学者何雪松的观点，我们可尝试构建用于指导我国医务社会工作具体实践的中层理论。即不断累积西方医务社工知识体系中对我国现实行之有效的经验材料，进行提炼、概括、总结，构造一个适用于有限范围但又能与整体社会结构的解释发生关联的指导性理论[10]。这样的理论能够指导兼顾群体利益与个人健康利益的实践活动。若干个中层理论的叠加就有可能形成系统完整的、具有中国文化特征的医务社会工作知识框架与实践逻辑，既有利于医务社会工作有效参与社区居家医养结合养老服务，又能促进医务社会工作的专业化和职业化发展。

3.2 优化参与路径，构筑具有中国特色的医务社会工作支持网络

医务社会工作介入社区居家医养结合离不开政策和资金的支持。首先，中央及各级地方政府应根据实际情况从政策层面上进行顶层设计，制定出台相关政策及其实施细则；重点完善医务社会工作专业机构参与社区居家医养服务供给的支持政策和激励机制；完善标准体系，建立准入、退出机制。其次，加大对社区居家医养结合养老事业和医务社会工作的财政扶持力度。社区居家医养结合养老服务业的蓬勃发展是医务社会工作能够参与其中的前提。一方面，应建立长效化的政府财政投入机制。可建立由地方财政投入、中央财政转移支付和社会投入组成的多元化资金投入机制，拓宽资金来源渠道，加大资金投入力度[11]。另一方面，也要拓宽社区居家医养结合的筹资渠道。如采用公建民营(PPP)等市场化筹资模式，鼓励社会资本参与，扩大资金来源。同时，要激励养老产业资金向医务社会工作的流入，比如政策引导国家补贴的费用按比例用于机构内部的医务社会工作活动经费，便于医务社会工作专业服务的开展。

同时，应完善医务社工专业人才培养机制，为推进社区居家医养结合养老服务提供人才保障。一是通过主流渠道对医务社会工作进行大力宣传，普及医务社工专业知识，提高其知名度和公众认可度，明确医务社会工作在医养结合养老事业中的作用和地位。二是加强对社工从业者的培训力度。政府可牵头促成社区与高校建立医务社会工作专业人才培养和输送的合作机制，加强双方在人才培养、实习实训、就业等方面的沟通协作，并通过实践和考试确定多样化的职级和薪酬标准，鼓励医务社工加强自身能力建设，不断提升医务社工的业务素质和职业水平。三是逐步提高医务社工的薪酬待遇，为医务社工创造职业发展的空间，吸引优秀的社工人才进入社区居家医养结合养老产业，并逐渐形成本土化的医养结合人才队伍。

3.3 整合多方资源，形成社区、社会组织、医务社工三社联动的互动机制

党的十八届五中全会提出，要不断地加快“三社联动”步伐，让社区、社会组织和社会工作协同发力，为创新基层社会治理、完善社区服务体系提供强有力的支撑。所谓 “三社联动”就是将社区、社会组织、社会工作专业人才联合起来共同行动，建立以城乡社区为平台、以社会组织为载体、以社会工作专业人才为骨干的工作机制。政府以社区居民需求为导向，购买社会组织提供的专业服务，由专业社会工作者作为服务实施者，造福社区居民。这是一种在社区实现多元服务供给的新型社区治理模式，同时也是一种有效的社会服务供给方式以及一套全新的社会动员机制[12]。所以，以社区、社会组织、医务社会工作为主体形成三社联动的互动机制，助力社区居家医养结合的实现，既具有深厚的哲学理论基础，也符合当下社区治理创新的时代要求。

政府可通过委托-购买的方式，引导社会组织服务进入社区。具体来讲，政府通过财政拨款的形式向社会组织付费，购买社会组织提供的服务，并将服务下沉至社区，社区居民成为购买服务的接收者和受益者。在社会组织提供服务的过程中，相关专家会对医务社会工作者进行监督和引导。在服务项目完成之后，专家还要根据社区居民的反馈对服务效果进行评估，确定医务社会工作者是否在约定的时间内准确、有效的完成了任务，并以此作为未来是否继续购买社会组织服务的依据。在此过程中，政府的责任通过社会组织得以分派，社会组织和医务社会工作者通过服务社区得以成长，社区居民通过接受服务得以自治，由社区、社会组织、医务社会工作者联动创造的社区治理新格局就此形成。“三社联动”运行机制具有统筹运作、资源共享、优势互补等特点，可以极大促进社区居家医养结合养老产业的发展，必将成为推动社区居家医养结合迈上新台阶的重要举措。