十灰散加味牙周塞治剂对骨引导再生术后成骨的疗效观察 *

★ 黄文泉 邵益森 王伟 聂菲 武媛

(江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

前牙外伤或者牙拔除术后发生的唇侧骨板的吸收会使种植体暴露影响美观，因此，必须附加骨引导再生术来引导新骨形成，但成骨效果常常不确定。骨引导再生术(guided bone regeneration，GBR)是使用生物可吸收或不可吸收膜作为屏障，防止纤维结缔组织、上皮长入并形成一个引导骨再生的空间，促进新骨的形成。骨引导再生术成骨的关键是空间的维持、早期的血管化、足够的成骨时间，以及良好的创口封闭。从中医的角度来看,新骨的形成是一个先“破”后“立”的过程，最初有血肿的形成、血肿的机化等，属于“气滞血瘀”，治法首先要“破”，运用止血凉血的十灰散加上活血又止血的三七，改善局部微循环，增加毛细血管的通透性[1]。因此，笔者选择了葛可久《十药神书》中的十灰散加三七，以牙周塞治剂的形式来观察骨引导再生术后成骨的临床效果[2]，以及对红色美学(PES)的评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月—2018年9月于江西中医药大学附属医院口腔科就诊的上颌前牙单颗牙列缺损并且要求种植修复的门诊患者58例。所有患者上颌前牙骨量不足，种植体植入后需要采取骨引导再生术来恢复唇侧骨缺损，以垂直向骨缺损为主，并且骨缺损≤3mm以内，水平向骨缺损也在3mm以内。随机分为两组。观察组：女16例，男16例；对照组：女13例，男13例。58例患者共植入58颗种植体。两组患者年龄、性别比较无统计学差异，见表1。

表1 两组患者年龄、性别比较

1.2 纳入标准 (1)患者年龄大于18岁；(2)上颌单颗牙缺失；(3)患者全身无手术禁忌症；(4)邻牙无慢性炎症影响种植体的骨结合；(5)种植体植入后唇侧骨量不足，骨开窗或骨开裂，需要同期行骨引导再生术；(6)单颗种植体植入扭力≥30N。

1.3 排除标准 (1)吸烟者；(2)夜磨牙者；(3)有全身系统性疾病者。

1.4 术前评估 术前全部患者都进行局部小牙片和CBCT的拍摄，确定牙槽骨的高度、宽度，对于缺损区的骨组织以及软组织的厚度予以测量和评价。术前拍摄口内照片，记录唇侧软组织的凹陷程度。制定详尽的手术计划：包括用诊断蜡型来制作外科导板，切口的设计、瓣的位置、植体的长度、直径的选择、轴向位置的确定等。

1.5 手术过程 (1)器材准备：种植体选取具有平台转移、莫氏锥度的ANKYLOS种植体(费雅丹公司,德国)、Nobel种植体(Nobel公司)；可吸收胶原膜选取Bio-guid可吸收型生物胶原膜(盖氏公司Geistlich，瑞士)；0.25～0.5小颗粒Bio-Oss骨粉(盖氏公司Geistlich，瑞士)；十灰散加味牙周塞治剂(大蓟9g，小蓟9g，荷叶9g，侧柏叶9g，白茅根9g，茜草9g，栀子9g，大黄9g，牡丹皮9g，棕榈9g，三七粉9g)。(2)操作过程：阿替卡因肾上腺素进行局部浸润麻醉后，常规消毒铺巾，翻开粘骨膜瓣，定点，逐级备洞，将种植体植入至预定位置，放置2mm愈合帽。用牙周探针测量骨缺损的长度和宽度。在缺损区用小球钻制备滋养孔，将粘骨膜切开减张，Bio-Oss 0.25～0.5mm小颗粒骨粉放置在缺损区以及2mm愈合帽周围，将Bio-guid 13mm×25mm的可吸收胶原膜覆盖在创面上，缝线固定后严密缝合。(3)伤口处敷药：观察组用十灰散加味牙周塞治剂保护创口，对照组用普通牙周塞治剂保护创口。两组术后均口服抗生素3d，10d后拆线。分别于术后即刻、术后6个月进行小牙片和CBCT的拍摄，以记录牙槽骨的高度和宽度。两组手术及口内照片由同一位医生用Canon 550D相机记录。

1.6 种植修复 术后6个月进行根尖片和CBCT的拍摄后行二期手术。局部翻瓣后检查种植体的稳定性，根据牙龈厚度放置愈合帽使牙龈成型，2周后取模技工室加工临时修复体，进行牙龈的塑形，时间为2个月，期间通过对树脂材料行“加减法”达到理想的穿龈轮廓。牙龈塑型完成之后，数码相机记录袖口成型的情况(左、右各1张)，椅旁制作个性化的转移杆，将牙龈袖口的形态转移到模型上。拍摄照片比色，送加工厂，戴牙。

1.7 观察指标

1.7.1 增加骨量的测算 由2位口腔专业医生同时测量CBCT数据，分别测量种植体上、中、下三个位点植骨的量。种植体唇侧骨板厚度测算，见图1。

图1 术后CBCT唇侧骨厚度的测量

1.7.2 软组织的美学效果 使用由Fürhauser等提出的红色美学(PES)指数来评估软组织[3-4]。PES指数由近中牙龈乳头、远中牙龈乳头、唇侧龈缘曲度、唇侧龈缘高度、软组织颜色、软组织质地、牙槽嵴情况等组成。无近中龈乳头计0分，近中龈乳头不完整计1分，完整的近中龈乳头计2分；无远中龈乳头计0分，远中龈乳头不完整计1分，完整的远中龈乳头计2分；其余各项都有3个参数评判：“2”最佳，“1” 中间，“0”最差。术后照片由一位正畸专业和一位修复专业口腔医生共同评判，见图2。

2 结果

2.1 两组治疗后种植体唇侧骨板厚度的比较 手术6个月后58名患者植体无松动、脱落，影像学检查无骨吸收。牙周健康，无明显的炎症、溢脓、瘘管等。患者自述无疼痛不适。观察手术即刻和术后6个月的CBCT，比较两组种植体唇侧骨板的厚度，分别测量种植体的冠方、中部、根方，结果见表2。

表2 两组治疗后种植体唇侧骨板厚度比较 mm

1近中龈乳头；2远中龈乳头；3边缘龈水平；4软组织形态；5牙槽嵴外形；6软组织颜色；7软组织质地

图2 PES评估

2.2 术后9个月两组PES指数的比较 观察组的近中牙龈乳头、远中牙龈乳头、唇侧龈缘曲度和唇侧龈缘高度4项指标均高于对照组，说明十灰散加味牙周塞制剂对于前牙美学区种植的成骨效果优于普通牙周塞制剂的对照组。结果显示两组上部结构修复后PES的均值分别达到11.42和10.43，见表3。

表3 术后9个月两组PES指数比较 分

3 讨论

前牙的种植修复更注重美学效果，唇侧骨板的厚度，牙龈的厚度，牙槽嵴顶的位置，种植体三维方向的把控等都会对前牙的美学修复造成影响。因此，骨引导再生术对前牙成骨的效果就显得尤为重要。从历史上看，骨引导再生术的概念自20世纪50年代中期以来一直被用于脊柱融合和颌面部重建的实验性重建手术中。最初的假设是，组织中不同的细胞成分在愈合过程中有不同的向伤口区域迁移的速度，而机械屏障将排除抑制物质(如成纤维细胞)的入侵[4-5]。在屏障膜内发生的再生过程包括血管生成和成骨细胞从周围向中心迁移，从而形成血管化良好的肉芽组织。血凝块的最初形成是由血管向内生长和编织骨沉积形成的，随后是板层骨的形成和最终的重塑，类似于骨骼的生长。

早在元代，医学家葛可久的《十药神书》创立了十灰散方剂。十灰散(大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、荷叶、白茅根、棕榈炭、牡丹皮、栀子、大黄)具有止血凉血化瘀之功效。该方以治疗血热妄行的出血为主，对于外伤的出血也有非常好的疗效。方中大蓟、小蓟性味甘凉，长于凉血、止血，又能祛瘀，为君药。荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草根烧灰成炭，皆能凉血止血，棕榈炭能收涩止血，加强了本方止血之功。栀子炭、大黄炭能清热泻火，使内火降而助血止。丹皮既能凉血又能活血，使血止而不留瘀。在药理学研究中，十灰散中的钙离子和鞣质才是止血凝血、收敛的关键物质。附加三七粉，三七活血化瘀又有止血祛瘀的疗效，其活性物质是皂苷，皂苷在维持血液微循环、镇静、抗氧化等方面有一定的作用。本研究利用中药的凉血止血功效保护和稳定血凝块的同时促进局部微循环，而且牙周塞治剂凝固之后也有一定的维持空间的作用。因此，达到了空间的维持、早期局部的血管化和维持足够的时间等目的。骨引导再生术后增加了成骨量，维持了一定的红色美学效果。成骨量的观察之所以选择术后6个月，是上部结构刚开始修复，前期软硬组织恢复的初期成果的表达；术后9个月，在承受外部咬合力等外部环境改变之后，能否达到稳定持久的美学效果，观察组冠部的成骨量优于对照组的成骨量；PES美学效果评估也在术后9个月才比较合适[6-7]。存在的问题是中草药和牙周塞治剂调和较困难，以及观察的时间较短，对于长期稳定的效果仍然未知。