受伤时间及次数对前交叉韧带断裂后前外侧旋转失稳的影响

罗仲流 胡勇 高志 程松苗

1四川省骨科医院膝关节科（成都 610000）

2广州中医药大学（广州 510000）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是青年运动人群最容易出现的损伤之一，若得不到有效治疗容易影响以后的运动质量，甚至不能重返运动。虽然患者可以用非手术方式进行治疗，但是要重返运动，手术重建依然是重要手段[1-2]。虽然ACL重建手术已经过多年的研究与改进，但是重建术后依然存在旋转不稳定的问题，证明目前ACL重建术并不能让膝关节完全恢复正常的运动[3-5]。

近年来，对于前外侧结构的研究为我们提供了一系列解剖学及生物力学新认识，提示我们重视前外侧旋转失稳，改良手术方式，避免前交叉韧带重建术后依然存在的旋转不稳定，提高患者运动及生活质量[6-7]。全麻后轴移试验是目前判断前外侧旋转失稳程度的主要量化手段，可根据轴移试验结果给予相应手术治疗。关于前外侧旋转失稳程度的影响因素，目前依然没有确切的定论。本院在临床治疗过程中发现，受伤至手术时间更长、多次受伤的患者更容易出现高度轴移，因此，本研究针对受伤至手术时间、受伤次数是否对前交叉韧带断裂后膝关节前外侧旋转失稳的程度造成影响进行研究。

1 一般资料及方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，纳入标准：全部资料均选自2018年1月至2018年6月因单纯单侧前交叉韧带断裂（合并半月板损伤）在我院行前交叉韧带重建的患者，年龄18～40岁，术前Tegner评分在4分以上。排除标准：（1）合并后交叉韧带、后外侧复合体或Ш度内外侧副韧带损伤；（2）前交叉韧带部分断裂；（3）合并半月板桶柄样撕裂或关节内游离体引起的膝关节活动受限；（4）关节软骨合并严重损伤（Outerbridge Ш度及以上）；（5）下肢合并严重力线发育不良；（6）患侧膝关节合并骨折。

最终共有113例患者入选。搜集所有患者年龄、性别、受伤到手术时间、受伤次数、外侧胫骨平台后倾角、术前Tegner评分、Beighton评分、BMI、全麻下轴移试验结果（外侧胫骨平台后倾角采用标准胫腓骨侧位包膝包踝测量，轴移试验结果分为：0度、I度（滑动）、Π度（跳动）、Ш度（绞索或半脱位[8]）。

1.2 分组与统计分析

按轴移试验结果分为病例组（高度轴移，Π度或Ш度，34例）和对照组（低度轴移，0度或I度，79例），先对各人口学特征进行单因素分析，连续变量采用t检验，分类变量采用卡方检验，并设定显著性水平为0.05。随后采用多因素Logistic回归计算相关变量的比值比（OR）及其95%的置信区间（CI），并确定主要影响因素。

按受伤至手术时间分为0～3个月（73例）、3～12个月（20例）、12个月以上（20例）三组。所有连续变量采用单因素方差分析、分类变量采用卡方检验进行组间比较。

以上所有统计过程均在SPSS 19.0版本软件上操作完成。

2 结果

2.1 病例组与对照组比较

表1显示，受伤至手术时间对照组≤3个月60例（75.95%），3～12个月12例（15.19%），12个月以上7例（8.86%）；而病例组 ≤3个月13例（38.24%），3～12个月8例（23.52%），12个月以上13例（38.24%），两组比较差异有统计学意义（χ2=17.76，P＜0.001）。受伤次数对照组单次66例（83.54%），多次13例（83.54%）；而病例组单次13例（83.54%），多次21例（83.54%），两组比较差异有统计学意义（χ2=23.20，P＜0.001）。表2显示，受伤至手术时间越长（OR=2.43，95%CI2：1.05～12.44），受伤两次及以上（OR=9.08，95%CI1：2.02～40.86），出现高度轴移的几率越高。

表1 病例组与对照组人口学特征单因素分析

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.2 按受伤至手术时间分组分析结果

由表3可知，3个组的年龄、性别、外侧胫骨平台后倾角、术前Tegner评分、Beighton评分、BMI的差异均无统计学意义（P＞0.017），而受伤次数有明显差异性（χ2=59.85，P＜0.001），受伤两次及以上≤3个月组为5.48%（4例），3～12个月组为70%（14例），＞12个月组为80%（16例）；同时高度轴移的发生率有明显差异性（χ2=17.76，P＜0.001），≤3个月组为17.81%（13例），3～12个月为40%（8例），＞12个月组为65%（13例）。

表3 受伤至手术时间分组分析结果

3 讨论

在以往对前交叉韧带重建术后患者的复查中发现，前交叉韧带重建术后残存的松弛现象对无运动需求患者的生活基本无任何影响，但对于有运动需求的青年人群，往往会影响他们的运动感受及状态，同时受伤至手术时间越长、多次受伤的患者往往重返运动的效果更差，因此对膝关节旋转不稳定进行更进一步的研究才能让我们选择更好、更合适的治疗方式。

既往研究发现，外侧胫骨平台后倾角偏大、前外侧韧带损伤以及外侧半月板损伤均为导致急性ACL损伤后高度轴移现象的危险因素[9]，国外也有研究显示高度轴移与外侧胫骨平台后倾角有关联[10-11]，与本研究中发现不尽相同，本研究高度轴移组与低度轴移组之间后倾角差异无统计学意义，可能由于：1、测量外侧平台后倾角的方法不同；2、既往研究的是急性ACL损伤，而本研究急性ACL损伤患者在高度轴移组内占比不大，本研究不能有效反映急性ACL损伤后的情况；3、本研究高度轴移的样本量少。前外侧韧带损伤对于前外侧旋转稳定性有影响，但非急性ACL损伤患者前外侧韧带损伤在核磁上的表现不明显，所以未纳入本研究的观察指标内。而外侧半月板损伤对轴移试验的影响是由于高度轴移更容易导致外侧半月板后角及根部损伤，还是外侧半月板后角及根部的损伤更容易出现高度轴移，目前仍有争论。而前交叉韧带损伤后，继发半月板损伤的可能性大，因此也未纳入观察指标内。本研究患者的镜检结果发现，低度轴移组外侧半月板后角或根部的损伤有28例（35.44%），高度轴移组有24例（68.57%）。轴移试验结果分组数据分析结果显示，受伤至手术时间、受伤次数对轴移试验的结果有显著影响，受伤至手术时间越长，受伤两次及以上，出现高度轴移的几率越大。受伤至手术时间分组数据分析显示，随着受伤时间的延长，再次受伤的可能性更大，且受伤至手术时间在3个月内的患者，高度轴移的发生率是17.8%；受伤至手术时间在3～12个月的患者，高度轴移发生率为40%；受伤至手术时间在12个月以上的患者，高度轴移发生率为65%。

出现这种情况主要是由于前外侧旋转稳定性由前交叉韧带、前外侧结构等所维持，而前交叉韧带是维持前外侧旋转的主要稳定结构，前交叉韧带断裂后，膝关节前外侧旋转的稳定性由前外侧结构等次级稳定结构所维持[12]，但不足以维持膝关节稳定性。随着时间的推移以及多次受伤，前外侧结构等次级稳定结构损伤进一步加重，从而导致前外侧旋转失稳更加明显，从而出现上述结果。 因此对于前交叉韧带断裂的患者，应尽早采取手术治疗，可以避免前外侧结构等次级稳定结构的进一步损伤，避免前外侧旋转失稳的情况进一步加重。

本研究的不足之处是样本量不大，对于发生高度轴移的因素未考虑周全，但本研究的结果仍值得关注，即随着受伤至手术时间的延长，受伤两次及以上，高度轴移的发生率明显增加。