应用重叠式三角吻合技术的3D 完全腹腔镜右半结肠切除术的近期疗效分析

包满都拉 苏昊 王鹏 关旭 梁建伟 刘正 刘骞 周志祥 王锡山 周海涛

对于结肠癌来说，完全腹腔镜手术相比于腹腔镜辅助手术有创伤小、胃肠功能恢复快、术后疼痛轻、住院时间短等优点，近年来已得到快速发展［1-3］。而腹腔镜下的消化道重建是完全腹腔镜结肠癌根治术的关键步骤，也是手术难点之一。重叠式三角吻合技术作为消化道重建的一种方式，已被应用于完全腹腔镜结肠癌根治术中，并被证实安全、有效［4-6］。 然而，重叠式三角吻合技术通常需要由经验丰富和技术娴熟的外科医师来完成，对于初学者来说是个非常大的挑战。随着3D 腹腔镜技术在结直肠癌手术中的应用，越来越多的研究发现，相比于2D 腹腔镜手术，其操作时间更少，学习曲线更短，更适用于初学者［7］。现收集并分析中国医学科学院肿瘤医院2017 年5 月至2018 年10 月行应用重叠式三角吻合技术的2D 及3D 完全腹腔镜右半结肠切除术的患者的临床资料，以探讨应用重叠式三角吻合技术的3D完全腹腔镜右半结肠切除术的安全性、可行性及近期疗效。

资料与方法

一、病例资料

2017 年5 月至2018 年10 月，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科本治疗组共收治的67 例右半结肠恶性肿瘤的患者，其中2017 年 5 月至2018 年1 月应用重叠式三角吻合技术的2D完全腹腔镜右半切除术的患者35 例，设为2D 组；2018 年2 月份以后，本治疗组采取3D 腹腔镜行手术治疗，至2018 年10 月，共实施应用重叠式三角吻合技术的3D 完全腹腔镜右半切除术的患者 32 例，设为3D 组。

入选标准为：（1）年龄18～75 岁；（2）体重指 数（body mass index，BMI）18.5～30.0 kg/m2； （3）术前结肠镜病理证实为结肠腺癌；（4）经胸腹盆部增强CT 排除肝脏、肺及其余脏器的远处转移。排除标准包括：（1）结直肠多原发癌；（2）糖尿病、免疫系统疾病、血液病未控制或控制不佳者；（3）严重肠梗阻患者。两组患者均签署知情同意书。两组的性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会（American society of anesthesioloGISTs，ASA）分级、术前腹部手术史、新辅助化疗、术前血红蛋白、淋巴细胞绝对值、前白蛋白、白蛋白等一般资料差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 患者的一般资料［，例（%）］

表1 患者的一般资料［，例（%）］

3D 组（n=32） 2D 组（n=35） χ2/t 值 P 值年龄（岁） 60.3±10.0 57.3±12.0 1.124 0.265性别 1.286 0.196 男 18（56.3） 25（71.4） 女 14（43.8） 10（28.6）BMI（kg/m2） 25.4±2.4 24.2±3.4 1.567 0.113 ASA 分级 0.878 0.667 1 20（62.5） 25（71.4） 2 10（31.2） 9（25.7） 3 2（6.3） 1（2.9）术前腹部手术史 0.095 0.923 是 7（21.9） 8（22.9） 否 25（78.1） 27（77.1）新辅助化疗 0.091 0.928 是 2（6.3） 2（5.7） 否 30（93.7） 33（94.3）血红蛋白（g/L） 125.7±21.7 129.9±21.3 0.433 -0.788淋巴结绝对值（×109/L） 1.9±0.5 1.8±0.5 0.622 0.495前白蛋白（g/L） 23.9±6.5 24.5±6.5 0.717 -0.364白蛋白（g/L） 44.0±4.1 44.3±3.8 0.748 -0.322

二、手术方法

1. 术前准备、体位及戳卡位置

所有患者，术前一天服用聚乙二醇电解质溶液行肠道准备。手术开始前30 min 内预防性使用抗生素。

3D 重叠式三角吻合组使用STORZ 高清3D 腹腔镜手术系统，术者和助手都佩戴3D 眼镜。2D重叠式三角吻合组使用STORZ 高清腹腔镜手术系统。两组使用相同的手术方法。

患者全麻满意后，取平卧分腿位，常规导尿、消毒、铺巾。采用五孔法放置戳卡：取脐下弧形12 mm 切口作为观察孔；脐上5 cm 左腋前线处放置12 mm 戳卡为主操作孔，左侧反麦氏点为副操作孔。在右侧对称位置，均放置5 mm 戳卡为助手辅助操作孔（图1）。

图1 腹腔镜戳卡位置

2. 肿瘤分离及切除

根据全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的原则，选取中央入路，沿肠系膜上静脉表面打开后腹膜，进入Toldts 间隙，显露并结扎切断回结肠动静脉血管、右结肠动静脉血管（如存在）、结肠中动静脉右支及副右结肠静脉，清扫相应血管根部淋巴脂肪组织。沿Toldts 筋膜由内向外分离直至右侧结肠旁沟，注意保护右侧生殖血管、胰头及十二指肠，完整游离末段回肠系膜、升结肠系膜及右侧横结肠系膜。自回盲部沿右侧结肠旁沟打开侧腹膜直至结肠肝曲，由结肠外后方向内侧分离，直至与内侧分离区域会合。于横结肠中部打开胃结肠韧带，自胃网膜血管外侧离断胃结肠韧带；然后分离胆囊与结肠之粘连，离断肝结肠韧带，由头侧向尾侧游离横结肠、升结肠系膜直至与内侧游离区域会合。距回盲部15 cm 以腹腔镜直线切割闭合器离断回肠，于横结肠中部偏右侧闭合切断结肠。完整切除末端回肠、盲肠、升结肠、右侧横结肠、部分大网膜，将肿物置于标本袋中。

3. 消化道重建

所有患者消化道重建均选择行完全腹腔镜下的重叠式三角吻合技术：拉拢两侧肠管重叠摆放（图2A），将距离近侧断端约8 cm 处肠管与远侧断端缝合固定（图2B），检查两侧肠管血运，估计两侧吻合口张力。分别于近侧断端对系膜缘闭合处及相对应位置的远端结肠对系膜侧做1 cm 切口（图2C），酒精纱布消毒肠腔。于一侧肠腔内置入直线切割闭合器钉仓，暂时关闭钳口，抓取另一侧肠腔，松开钳口，将肠管套上钉砧（图2D），进行必要的调整后闭合对系膜侧肠管。酒精棉球擦拭肠腔，检查无出血后，牵拉侧侧吻合口呈“V”型后，将两侧肠管断端缺口缝合3 针固定，用直线切割闭合器闭合两侧肠管共同开口（图2E），完成吻合（图2F）。将标本经耻骨联合上方2～3 cm 处长约5 cm横行“比基尼切口”取出。冲洗腹腔，留置盆腔引流管1 根，逐层关腹。术后予以抗生素预防感染，并予肠外营养支持，待恢复排气排便后，逐步恢复正常饮食，并拔除引流管。

三、评估指标

收集并比较两组患者的手术时间、消化道重建时间、术中出血量、手术切口长度等手术情况，以及首次下地活动时间、排气时间、排便时间、术后住院时间等术后恢复情况。并对肿瘤大小、远近切缘、淋巴结检出数目、病理分期（TNM 分期）等肿瘤学指标以及术后肠梗阻、腹腔出血、肺部感染、切口感染、腹腔感染、吻合口狭窄、吻合口漏、吻合口出血等围手术期常见并发症进行分析对比。

四、随访方法

术后第一天为随访开始时间。出院后，两年内每三个月一次，两年至五年内每半年一次，五年之后每年一次定期复查。住院期间由外科医师查房观察患者恢复情况，出院后采用电话随诊与门诊随诊相结合。随访截止时间为2019 年3 月3 日。

五、统计学分析

全组患者临床资料采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析，计量资料用平均数±标准差（）表述，采用t 检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异具有显著统计学意义。

结 果

一、术中情况

图2 完全腹腔镜右半结肠切除术中重叠式三角吻合技术步骤。2A：拉拢两侧肠管呈重叠摆放；2B：将距离近侧断端约8 cm 处肠管与远侧断端缝合固定；2C：分别于近侧断端对系膜缘闭合处及相对应位置的远端结肠对系膜侧做1 cm 切口；2D：将张开的直线切割闭合器分别置入两侧肠管系膜对侧的小孔中；2E：用直线切割闭合器闭合两侧肠管共同开口；2F：完成完全腹腔镜下重叠式三角吻合

两组均无中转开腹及围手术期死亡病例。两组手术时间分别为（139.3±13.3）min 和（156.1± 28.9）min、吻合时间分别为（13.4±1.1）min 和 （15.4±0.7）min、术中出血量分别为（35±27.4）mL 和（42.6±31.3）mL，手术切口长度分别为（6.0± 0.8）cm 和（6.3±0.7）cm， 手 术 时 间（t=-3.105，P=0.03）、吻合时间3D 组明显小于2D 组（t=-8.717，P ＜0.01），但术中出血量、手术切口长度差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 患者的手术情况及术后恢复情况（）

表2 患者的手术情况及术后恢复情况（）

3D 组（n=32） 2D 组（n=35） χ2/t 值 P 值 手术时间（min） 139.3±13.3 156.1±28.9 -3.105 0.03吻合时间（min） 13.4±1.1 15.4±0.7 -8.717 ＜0.01术中出血量（mL） 35±27.4 42.6±31.3 -1.057 0.295切口长度（cm） 6.0±0.8 6.3±0.7 -1.839 0.070

二、术后病理情况

两组患者肿瘤切缘均未见癌，肿瘤长径分别为（3.6±0.9）cm 和（4.0±1.1）cm，远端切缘分别为（17.5±6.6）cm 和（15.2±6.5）cm，近端切缘分别为（19.3±3.5）cm 和（18.2±2.5）cm，淋巴结清扫数目分别为（31.3±8.4）枚和（28.6±13.4）枚，术后病理TNM 分期3D 组中Ⅰ期2 人，Ⅱ期16 人，Ⅲ期14 人，2D 组中Ⅰ期3 人，Ⅱ期18 人，Ⅲ期14 人，差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

三、术后恢复及术后并发症情况

术后恢复方面，两组首次下地活动时间分别为（1.2±0.4）天和（1.4±0.6）天，排气时间分别为（1.7±0.5）天和（1.9±0.6）天，排便时间分别为（3.0±0.5）天和（3.1±0.7）天，术后住院时间分别为（4.1±0.6）天和（4.3±0.7）天，两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者随访4～21 个月，3D 组术后并发症发生率为6.2%，2D 组为5.7%，两组比较，差异无统计学意义（P=0.928）。其中3D 组1 例发生切口感染，2D 组2 例发生切口感染，经引流和规律换药后 1 周好转。3D 组出现1 例肺部感染，经保守治疗痊愈。两组均未出现腹腔感染、吻合口狭窄、吻合口漏、吻合口出血等吻合术相关并发症，两组均无再次手术患者。随访期间内，未出现肿瘤复发及远处转移患者。见表4。

表3 患者的病理情况（）

表3 患者的病理情况（）

3D 组（n=32）2D 组（n=35） χ2/t 值 P 值 肿瘤长径（cm） 3.6±0.9 4.0±1.1 -1.598 0.115远端切缘（cm） 17.5±6.6 15.2±6.5 1.324 0.165近端切缘（cm） 19.3±3.5 18.2±2.5 1.456 0.151淋巴结清扫数目（枚） 31.3±8.4 28.6±13.4 0.966 0.346 AJCC 分期［例（%）］ 0.663 0.741 Ⅰ期 2（6.3） 3（8.6） Ⅱ期 16（50.0） 18（51.4） Ⅲ期 14（43.7） 14（40.0）

表4 患者的术后恢复及术后并发症情况

讨 论

近年来，随着微创外科及快速康复外科理念的深入，完全腹腔镜结直肠癌根治术由于其相比于腹腔镜辅助结直肠癌根治术具有术后切口更短，切口更隐蔽、美观，术后肠道功能恢复更快，止疼药物使用更少，住院时间更短，花费更低等优势逐步应用于临床［1-3］。腹腔镜下的消化道重建是完全腹腔镜结直肠癌根治术的关键步骤，消化道重建的效果将直接影响患者的预后［8］。满意的消化道重建对于提高手术成功率、减轻术后并发症都有极为重要的意义［9］。三角吻合技术是近年新兴的应用于消化道重建的手术方法，由日本学者Kanaya 于 2002 年首次将其应用于腹腔镜胃癌手术中［10］，并于2011 年总结8 位医师施行的100 例行三角吻合患者的临床资料［11］，证实其为一项安全、可行的吻合方式。我国的三角吻合技术于2012 年11 月由福建医科大学附属协和医院黄昌明教授团队实施并推广［12］。三角吻合技术随后被引入完全腹腔镜结肠癌根治术中，并取得了满意的临床疗效［13］。我们团队根据肠道解剖位置及肠管蠕动方向等特点，对三角吻合技术进行改良，并命名为重叠式三角吻合技术，应用至完全腹腔镜结肠癌根治术中，其安全性、有效性已被证实［4-6］。然而，作为完全腹腔镜右半结肠根治术中一个主要步骤，重叠式三角吻合技术由于需要较强的立体解剖意识和精细的腔镜下操作，通常需要由经验丰富和技术娴熟的外科医师来完成，对于初学者来说是个非常大的挑战。而作为完全腹腔镜右半结肠根治术中另一个主要步骤的淋巴结清扫，也由于右半结肠的供应血管变异较大，在2D 腹腔镜下操作缺乏纵深感，容易出现血管损伤，甚至需要中转开腹，因而成为初学者的另一大挑战。

随着科技的进步，人们将3D 技术用于高清腹腔镜系统。其高质量的成像效果和立体视野，能更好还原真实的手术术野，对间隙的显露更具有层次感，便于保护血管、神经和重要的器官，减少了术中操作的副损伤，使腔内吻合、缝合等操作更加确切精准，一定程度上减少了手术时间［7］。

通过本研究我们发现，3D 组的吻合时间和手术时间均明显短于2D 组（P ＜0.05）。这表明与2D 腹腔镜手术相比，3D 腹腔镜手术在重叠式三角吻合技术等精细操作上有明显的优势。这也与国内外一些学者的对比研究结果相仿。2016 年， Currò 等［14］对共计25 例腹腔镜右半结肠切除的患者中进行3D 腹腔镜手术和2D 腹腔镜手术，发现在3D 腹腔镜中进行回肠横结肠“侧侧吻合”的时间相对更短（P ＜0.05）。2015 年，季福建等［15］在全胃切除术中对3D 腹腔镜与2D 腹腔镜进行对比，结果提示3D 组在单针缝合时间、脾门清扫时间及术中出血量中均明显优于2D 组。在我们的对比中，两组的出血量均较少，两组差异无统计学意义。这可能是因为患者数量相对较少，且术者有丰富的二维腹腔镜结肠癌手术经验相关。需要说明的是，在腹腔镜手术，尤其是完全腹腔镜右半结肠切除术中，手术时间，消化道重建时间，术中出血量与手术医生的技术，患者的BMI，肿瘤的大小、分期等因素直接相关。本研究的两组患者的完全腹腔镜右半结肠切除术均由同一位手术医师进行，患者的BMI 严格控制在18.5～30 kg/m2之间。而根据本研究的对比，两组患者的BMI 差异无统计学意义（25.4±2.4 vs. 24.2±3.4，P=0.113），肿瘤的大小及TNM 分期差异无统计学意义（P ＞0.05）。

在本研究的两组患者中，淋巴结检出数目3D组与2D 组相比差异无统计学意义，且均符合国际抗癌联盟（International Union Against Cancer）和美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer）制定的TNM 癌症分期系统的要求。该系统规定，准确的病理分期需要在切除的标本中检查12 个以上的淋巴结。

重叠式三角吻合技术做为一种新的腹腔镜下消化道重建方式，其安全性是一个很重要的评估标准。由于其需要在腹腔内打开肠腔并应用腹腔镜下的直线切割闭合器进行吻合，其腹腔感染、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口漏等潜在风险受到广泛关注。据我们统计本研究67 例患者均未出现上述严重并发症，仅在3D组出现1例、2D组出现2例切口感染，经引流和规律换药后1 周好转。3D 组出现1 例肺部感染，考虑与高龄及术前长期吸烟史相关，经保守治疗痊愈。两组均未出现腹腔感染、吻合口狭窄、吻合口漏、吻合口出血等吻合术相关并发症，两组均无再次手术患者。除了重叠式三角吻合技术本身具有确切的安全性外，良好的术前肠道准备，严格的术中把握无菌、无瘤原则，标本切除后及时装入标本袋中，吻合后及时消毒并观察吻合口情况等操作也是预防并发症的重要步骤。

综上所述，应用3D 腹腔镜技术在完全腹腔镜下右半结肠切除术中进行重叠式三角吻合是安全可行的，并具有较好的近期疗效。与2D 腹腔镜手术相比，可明显缩短手术时间和吻合时间，且更有益于初学者开展此类手术。我们相信，今后从3D 完全腹腔镜重叠式三角吻合技术中获益的右半结肠癌患者会越来越多。