重症肺炎治疗要点

凡 丽

南充东方医院重症医学科 637000

肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度，因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎。

1 重症肺炎的诊断标准

能够引起重症肺炎的原因有很多，以下列举典型的病因：1）社区获得性肺炎--即CAP。社区获得性肺炎是一个重要的公共卫生问题。它包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2）医院获得性肺炎--即HAP。医院获得性肺炎定义为入院后48 小时或更长时间发生的肺炎。早发（入院后4 天内发生）医院获得性肺炎通常由同一种细菌和病毒引起作为社区获得性肺炎并且预后良好。迟发（入院后5 天或更长时间）住院获得性肺炎预后较差，通常由从医院环境中获得的微生物引起。最常见的病原体是革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌。3）呼吸机相关性肺炎--即VAP。呼吸机是一种用于通过放置在患者口腔或鼻子中的管子或通过颈部前面的孔提供氧气来帮助患者呼吸的机器。呼吸机相关性肺炎是通过气管插管或气管切开术进行机械通气后48 小时或更长时间发展的肺炎，是由微生物侵入下呼吸道和肺实质引起的。

重症肺炎的临床也不尽相同：1）重症肺炎影响最大的就是呼吸系统，大多起病较急，主要症状提现为发热，咳嗽，气促，呼吸衰竭。2）重症肺炎对心血管系统也影响较大，表现为极度焦躁不安，面色苍白，肝脏迅速增大。眼睑或双下肢水肿。并且常有呕吐，腹泻症状。

2 重症肺炎的治疗要点

重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。

重症肺炎在治疗时应该注意以下几个要点：1）抗菌药物种类选择的原则。正如上文所说，引起重症肺炎的因素有很多，故在选择抗菌药物的同时，需要“对症下药”，即针对特定的菌种用特定的抗菌药。社区获得性肺炎（CAP）主要是由于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G 一杆菌等引起而对于HAP、迟发型VAP 则多为多重耐药菌种，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。故在使用抗菌药物进行治疗的时候，必须尽早查明感染病源。抗菌药物品种的选用原则上应根据病源菌类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌敏感试验的结果而定。2）常用抗菌药使用方法。主要原因是常用抗菌药物包括时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物临床疗效与药物和细菌接触时间相关。而浓度依赖性抗菌药物杀菌效果、临床疗效与药物峰浓度高低密切相关。故针对不同的抗菌药物，使用方式也需要注意。3）抗菌治疗的同时注意支持治疗。呼吸支持是支持治疗的核心，同时也是纠正缺氧和酸中毒，防治心肾功能损害的基础。与此同时在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持。

除以上治疗外还应注意引流、排痰、脏器功能支持、调节血糖、电解质等。密切关注心电监测及循环指标结果，预防并发症的发生，有早期休克症状时应及早行液体复苏。