医院感染的耐药菌分布特点与药物应用

宣恒报，成玉春，杨士军

摘要：目的  分析我院醫院感染的耐药菌分布特点以及抗生素的应用情况。方法  选择2017年7月～2018年7月我院住院治疗的多重耐药菌感染者的生物标本进行细菌检测和药敏试验，并对结果进行分析。结果  检出多重耐药菌的为962株，检出率为14.70%（962/6542）;多重耐药菌株感染的发生率为21.74%（962/4425）;其中有478株（49.69%）为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌;科室分布主要以普外科（186株，19.33%）最高;大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对于头孢西丁、头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐药率较低;金黄色葡萄球菌对于替考拉林、阿米卡星、庆大霉素、万古霉素和利奈唑胺的耐药率均为0，对于左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率较低。结论  细菌耐药的形势严峻，临床应用时要首选敏感度较高的抗生素，以防细菌耐药进一步发生。医院要严格加强防控举措，切实避免医院感染的发生。

关键词：医院感染;耐药菌;抗生素;合理用药

中图分类号：R446.5                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.037

文章编号：1006-1959（2019）22-0114-03

Distribution Characteristics and Drug Application of Drug-resistant Bacteria

in Nosocomial Infection

XUAN Heng-bao1，CHENG Yu-chun1，YANG Shi-jun2

（Infection Management Division1，Department of Laboratory2，Huai'an First Hospital， Nanjing Medical University，

Huai'an 223300，Jiangsu，China）

Abstract：Objective  To analyze the distribution characteristics of drug-resistant bacteria in hospital infections in our hospital and the application of antibiotics. Methods  The biological samples of multi-drug resistant patients hospitalized in our hospital from July 2017 to July 2018 were selected for bacterial detection and drug susceptibility test， and the results were analyzed. Results  The number of multi-drug resistant strains detected was 962， the detection rate was 14.70% （962/6542）; the incidence of multi-drug resistant strain infection was 21.74% （962/4425）; among them， 478 （49.69%） were production of extended-spectrum β-lactamase （ESBLs） Escherichia coli; departmental distribution is mainly highest in general surgery （186 strains， 19.33%）; Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae for cefoxitin and cefoperazone-the resistance rates of sulbactam， meropenem， imipenem， piperacillin-tazobactam and amikacin are lower; Staphylococcus aureus for teicoplanin， amikacin， Qingda the resistance rates of mycin， vancomycin and linezolid were all 0， and the resistance rates to levofloxacin and moxifloxacin were lower. Conclusion  The situation of bacterial resistance is severe， and antibiotics with higher sensitivity should be preferred for clinical application to prevent further bacterial resistance. The hospital must strictly strengthen prevention and control measures to avoid hospital infections.

Key words：Nosocomial infection;Drug-resistant bacteria;Antibiotics;Rational use of drugs

抗生素耐药性的问题近年来愈演愈烈，根据世界卫生组织（WHO）的相关数据显示，全球范围内每年约有70万人死于抗生素耐药[1]。有研究显示，到2050年耐药感染的医疗费用将会占到全世界生产总值的1.1%～3.8%，占比逐渐增多;届时每年将会有1000万人因细菌耐药而丧失生命，“超级细菌”将会直接导致全球经济损失达61000亿美元[2]。抗生素药物在发挥治疗细菌感染临床效果的同时， 多种细菌的耐药性也在不断地增强，有关调查显示，多重耐药菌感染的患者已达到医院感染总数的50%以上，且三级以上医院的感染率尤其较高[3]，本文通过调查和研究近年来的多重耐药感染病例   的细菌分布特点及药物使用等情况进行综合分析，以期为多重耐药感染的医院防控工作提供经验   总结。

1资料与方法

1.1资料来源  选择2017年7月～2018年7月南京医科大学附属淮安第一医院住院患者的多重耐药菌感染者，诊断参照《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》中的规定要求[4]。

1.2方法  严格按照《全国临床检验操作规程》第4版规范[5]相关规程进行，包括质控菌株来源、细菌鉴定和药敏试验等。另外，针对于送检的生物样本进行多重耐药菌感染的诊断[6]，将临床使用的三类或三类以上抗生素同时呈现耐药的细菌定义为多重耐药菌，由我院感染科专职人员进行鉴定，并对患者所使用的抗生素耐药性进行分析。

1.3统计学方法  采用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，计数资料以（n，%）表示，差异比较采用？字2检验;细菌鉴定分布和药敏试验结果采用WHONET 5.6软件进行分析。

2结果

2.1多重耐药菌检出率  研究期间统计总送检病例数为6542例，共检测4425株病原株，其中可鉴定为多重耐药菌的为962株，多重耐药菌株的检出率为14.70%（962/6542）;多重耐药菌株感染的发生率为21.74%（962/4425）。

2.2多重耐药菌株的主要菌种分布结果  在检出的962株多重耐药菌株中，主要以产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌为主，其余包括耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等在内的菌株所占比例均在10%以下，见表1。

2.3多重耐药菌的标本来源及科室分布  962株多重耐药菌的生物来源标本包括痰液、脓液、分泌物及中段尿液等;科室分布主要以普外科、呼吸内科、泌尿外科、消化科和脑外科为主，其他科室均低于10%，见表2。

2.4多重耐药菌的耐药率分析  962株多重耐药菌涉及革兰氏阴性杆菌如产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌478株、产ESBLs肺炎克雷伯菌112株，以及革兰氏阳性菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌193株。多重耐药菌对于常见抗生素的耐药情况见表3，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌对于头孢西丁、头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐药率较低;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对于替考拉林、阿米卡星、庆大霉素、万古霉素和利奈唑胺的耐药率均为0，对于左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率较低，见表3。

3讨论

近年来，由于抗生素的滥用致使病原细菌耐药的情形变得越来越严峻。医院内不同种类的疾病患者聚集在一起更容易引发感染，再加上年龄以及机体免疫因素的个体化差异，而且多数重症患者还需要接受尿管留置、气管插管和侵入性检查等医疗措施，因此，住院患者面临的医院感染风险往往更    高[7]。一旦住院患者出现院内感染，不仅是在加重本身病情的同时，死亡率也会大幅增加，带来的经济负担也很沉重。因此，对于院内感染要严格防控，如果出现感染则要积极接受治疗，有针对性地使用抗生素以快速控制疾病病情进展，从而在根本上提高临床治疗效果。

本研究结果显示，我院出现的多重耐药菌主要为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、产ESBLs奇异变形杆菌和耐碳青霉烯类肠杆菌等。而且多重耐药菌的临床分布科室主要为普外科、呼吸内科、泌尿外科、消化科和脑外科等，分析其感染的危险因素可能涉及患者长期使用抗生素、较长的住院时间以及侵入性医疗操作等。

其中，962株多重耐药菌株中检出的以产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌居首位，检出率达49.69%。有关临床研究显示，产ESBLs是细菌发生耐药的关键作用机制[8]。相关数据结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对于头孢菌素类抗生素药物的耐药率均较高，氨苄西林的耐药率更是达到了100%;而对于阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、培南类药物的敏感性高，耐药率较低。因此，当临床中出现上述多重耐药菌感染的情况时，应把亚胺培南和美罗培南以及含β-内酰胺酶的制剂抗生素作为临床用药的首选。

此外，金黄色葡萄球菌的耐药性与mec A基因编码及改变作用靶点、修饰酶及通透性降低有关，还可通过垂直传播或转座子、质粒在菌株之间相互传播。本研究结果显示，金黄色葡萄球菌对于替考拉林、阿米卡星、庆大霉素、万古霉素和利奈唑胺的耐药率均为0，对于左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率较低;而对于阿奇霉素和克林霉素的耐药率则较高，临床运用过程中要首先选择敏感性较高的抗生素，以避免出现多重耐药菌感染的情形。

近年来随着碳青霉烯类抗生素在鲍曼不动杆菌临床治疗中的广泛使用，出现的鲍曼不动杆菌耐药菌也越来越多[9]。其耐药机制较为复杂，可产生多种碳青霉烯酶，另外过多地表达外排泵也是鲍曼不动杆菌发生耐药的重要原因[10]。因此，医院也应不断地加强碳青霉烯类抗生素药物的使用管理。铜绿假单胞菌的耐药机制主要包括细胞膜通透性下降，具体表现为β-内酰胺酶的产生、形成细菌生物被膜和丢失通道蛋白等形式。临床治疗过程中要针对于不同的耐藥菌株选择敏感的抗生素药物，合理使用，严格规范抗生素用药。

在临床中要严密监测细菌耐药的发生特点，不断提高对于医院感染的认识，合理使用抗生素，在充分保证临床效果的同时，尽量避免细菌耐药情况的发生。而且，医院方面也要严格加强院内感染风险防控措施，从以下几方面严加控制：①定期加强广大医务人员的日常培训工作，严格根据药敏试验结果合理使用抗生素;②重点监控危重患者，尤其是免疫力低下者，要预防并发症的出现。而且，在实施有侵入性的医疗操作时要严格规范操作规程，严格控制导管和插管的放置时间等;③加强环境消毒举措，完善环境监测制度以及各项指标的异常监测。而且医务人员要定期进行手卫生培训和考核;④切实加强抗生素的临床使用管理，合理使用，有效缩短住院时长;⑤严格执行转科交接班制度，下隔离医嘱，规范诊疗器械专用设备放置等。在严格履行上述举措的同时，也要大力加强细菌耐药的宣教工作，从根本上实现防控多重细菌耐药的发生。

参考文献：

[1]Humphreys G，Fleck F.United Nations meeting on antimicrobial resistance[J].Bull World Health Organ，2016，94（9）：638-639.

[2]Olga Jonas，World Bank Group Team.Drug-resistant infections：A threat to our economic future[M].Washington，D.C.，World Bank Group，2017：172.

[3]欧阳育琪，林应标，黄红卫，等.多药耐药性感染的临床分析和耐药性监测[J].实用预防医学，2010，17（3）：453-455.

[4]黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9.

[5]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民出版社，2014：574-773.

[6]李春辉，吴安华.MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义-国际专家建议[J].中国感染控制杂志，2014，13（1）：62-64.

[7]高志玲，王静，李洋，等.2009-2011年医院感染相关危险因素分析[J].中国老年学杂志，2011，31（14）：2780-2781.

[8]耿建利，高若辉，宋宇，等.超广谱β-内酰胺酶的临床研究进展[J].医学检验与临床，2016，27（2）：71-74.

[9]Granzer H，Hagen RM，Warnke P，et al.Molecular epidemiology of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii complex isolates form patients that were injured during the eastern Ukrainian conflict[J].Eur J Microbiol Immunol，2016，6（2）：109-117.

[10]侯盼飞，王欣，李秀玲，等.耐碳氢霉烯类鲍曼不动杆菌耐药机制研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（23）：5292-5304.

收稿日期：2019-9-5;修回日期：2019-9-19

編辑/肖婷婷