超声心动图联合心电图评估非小细胞肺癌放化疗后患者心脏损伤的应用研究

陈建梅，刘禧，郝媛媛，刘洋，全艳，于爱军

肺癌是一种常见的肺实质性肿瘤，通常不包括肋膜起源的中胚层肿瘤或者其他恶性肿瘤，如类癌、恶性淋巴瘤或是转移瘤。肺癌又称原发性支气管肺癌，非小细胞肺癌是肺癌中最常见的组织学类型[1]，近年来，其发病率逐渐升高，是城市中致死率最高的一类恶性肿瘤，严重威胁到患者的生命。一般来说，肺癌的治疗方式有四种：放疗、化疗、手术或靶向治疗[2,3]。而非小细胞肺癌多为中晚期肺癌，不适合手术治疗。由于肺的生长部位与心脏毗邻较近，因此非小细胞肺癌发生时多会对心脏产生压迫或由于肿瘤导致支气管堵塞、肺动脉循环受阻，引起肺动脉高压，影响到心脏的正常电信号。研究表明，单纯放疗或化疗对非小细胞肺癌的治疗效果不佳，本研究所纳入的非小细胞肺癌患者采用放疗与化疗同时治疗的手段[4]，由于位置关系，通常不能完全避开心脏受到放射，在多次放化疗之后通常会造成心脏损伤类的疾病，如心肌炎、瓣膜疾病、传导系统损伤或心肌受损缺血。如能在早期发现并进行治疗，则能够对患者的预后明显改善[5,6]。因此，本研究通过超声心动图联合心电图评估非小细胞肺癌放化疗后心脏损伤，探讨联合检测的疾病检出率，旨在早期发现心脏损伤，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2016年1月至2017年6月于解放军总医院第一附属医院收治的145例Ⅱ～Ⅲ期非小细胞肺癌并行放化疗患者作为研究对象，治疗周期为两周。纳入标准：①无法手术治疗的非小细胞肺癌；②在治疗前患者无心律不齐（包括持续性心房纤颤、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、频发性房性或室性期前收缩者 ）、血常规严重异常等问题；③患者无其他恶性肿瘤并发。排除标准：①患者治疗前患有冠心病、心肌炎、高血压等其他影响心功能的疾病；②患者为Ⅳ期广泛转移者，不具有接受完整治疗的条件；③患者合并肺气肿、肺部纤维化等影响超声测量精度的疾病。剔除标准：①患者中途由于身体状况发生变化退出治疗或拒绝入组治疗；②患者无法完成完整项目检测；③入组后发现有其他重大疾病。本研究经过我院道德伦理委员会的批准实施，获得患者及家属同意，并且签订知情同意书。入组患者年龄为39～74岁，平均年龄（53.24±11.37）岁，男性83例，女性62例，男女患者在病程上无明显差异。

1.2 方法患者进行放化疗①放疗：用调强放疗，采用CT模拟定位与靶区勾画：平卧，胸部热塑体膜固定；勾画肿瘤靶区和重要器官并进行重建，将原发病灶均匀外扩8 mm为临床靶区，在临床靶区前后左右外扩6 mm、上下外扩9 mm为计划靶区，以计划靶区为照射中下，选用4-6个共和面照射，使90%等剂量射线照射于计划靶体积中；采用同期加量整合技术，处方剂量)计划靶区（PTV）55～66 Gy，1.8～2.0 Gy/d，5 d/周，共25～33次；②化疗：在放疗开始后，对患者同步进行化疗（采用PC方案），紫杉醇（taxol，TXL）剂量可根据患者具体情况选择135、175、215、225 mg/m2，TXL采用3 h静滴，必要时可予24 h静脉注射；卡铂（CBP）的剂量[血药浓度-时间曲线下面积（AUC）=6.5-7.5]，在TXL225 mg/m2时，AUC勿超过7.0。在治疗前后，采用心电图（上海威斯特医疗器械有限公司提供的瑞士席勒心电图机AT-10 plus）和超声心动图（LOGIQ S8彩色超声诊断仪，探头频率2.0～4.0 MHz相控阵频率）对患者心功能进行检测并评估分析。

1.3 观察指标在治疗2周后，观察患者心率（HR）、校正后心室复极时间（QTc）、Ⅱ导联心电图T波、QRS波电压高度；观察患者左室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（FS）、脉冲式多普勒超声检测指标包括左房室瓣舒张早期最大峰值速度（E峰）、舒张晚期最大峰值速度（A峰）、E/A比值。记录超声心动图及心电图检查对心脏损伤疾病的检出情况，包括心肌炎、心律失常、瓣膜疾病、传导系统损伤及心肌受损或缺血。针对检查异常的患者，要进行心肌损伤标志物[肌钙蛋白cTn、肌红蛋白Mb、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、心衰标志物BNP和NT-proBNP]予以确认。

1.4 统计学方法本次实验数据处理选择SPSS 11.5软件包进行，用均数±标准差（±s）来表示计量资料，对计量资料进行t检验，计数资料采用n（%）表示，采用卡方检验进行比较，采用秩和检验进行等级资料的比较，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者放化疗前后心电图指标比较比较可知，患者在接受放化疗治疗2周后，患者HR、QTc明显高于放化疗治疗前，而QRS波幅、T波幅明显低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者放化疗前后超声心动图指标比较比较可知，患者在接受放化疗治疗2周后，患者LVEF、FS、E峰及E/A明显低于放化疗治疗前，差异具有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

表1 患者放化疗前后心电图指标比较（x±s）

表2 患者放化疗前后超声心动图指标比较（±s）

表2 患者放化疗前后超声心动图指标比较（±s）

注：LVEF：左室射血分数；FS：左心室短轴缩短率；E：舒张早期最大峰值速度；A：舒张晚期最大峰值速度

项目 LVEF（%） FS（%） E峰（cm/s） E/A治疗前 67.98±4.89 37.83±4.32 74.67±21.06 1.24±0.30治疗后 61.08±4.19 34.25±4.01 66.98±14.28 0.91±0.16 t值 12.9025 7.3137 3.6392 11.6874 P值 0.0000 0.0000 0.0003 0.0000

表3 不同检查方法对心脏损伤检测结果（n，%）

2.3 不同检查方法对心脏损伤检测结果比较可知，患者在接受放化疗治疗2周后，采用超声心动图和心电图对患者的心脏损伤疾病进行检测，发现对于心肌炎、心律失常、冠状动脉（冠脉）事件的检出率超声心动图与心电图检查比较无明显差异（P＞0.05）；超声心动图对于瓣膜疾病的检出率明显高于心电图检查，而心电图检查对于传导系统损伤及心肌缺血或损伤的检出率明显高于超声心动图检查，差异具有统计学意义（P＜0.05）；联合检查对于放射性心脏损伤疾病（本研究中指心肌炎、心律失常、冠脉事件、瓣膜疾病、传导系统损伤及心肌缺血或损伤）的检出率明显高于单独采用超声心动图或心电图检查（P＜0.05），具体数据见表3。

3 讨论

随着社会的发展和人类生活环境的改变，特别是由于工业的快速发展导致空气质量的下降，以及居民吸烟量的增大[7,8]，肺癌的发病率正在日益升高。作为一种常见的实质性肿瘤，肺癌是城市中致死率最高的一类恶性肿瘤，严重威胁患者的生命。近年来，其发病率逐渐升高。由于位置关系，在进行放疗时，通常不能完全避开心脏受到放射。在多次放化疗之后通常会造成心脏损伤，如心肌炎、瓣膜疾病、传导系统损伤或心肌受损缺血。肺与心脏毗邻较近，在肺癌的发生时多会对心脏产生压迫或由于肿瘤细胞的生长导致支气管堵塞、肺动脉循环受阻，引起肺动脉高压，影响到心脏的正常活动的电信号[9,10]。如能在早期发现并进行治疗，则能够对患者的预后产生明显的改善作用[5,11]。

超声心动图是一种应用于肿瘤治疗过程中利用超声波回声检查心脏和大血管解剖结构和功能状态检测心功能的监测方法[12,13]，可用于对心肌功能不全或其他副反应的监测，评价放疗所致的心脏结构、功能和血流动力学状态异常。其实用性、无创性、安全性和重复性使其在肿瘤检测中成为一种常用手段[14]，超声心动图可对LVEF、FS、E峰、A峰、E/A比值进行测量，进而反映心脏的舒张功能损伤[15,16]。心电图可通过特定方式反映出心脏的电活动，通过HR、QTc、Ⅱ导联心电图T波、QRS波电压高度的变化反映心脏传导系统异常的敏感指标，并帮助诊断心肌缺血、心肌梗死的发生部位等，当出现异常心电图时，提醒心脏出现损伤[17,18]。

本研究表明，非小细胞肺癌患者在接受放化疗治疗2周后，患者心电图指标HR、QTc明显高于放化疗治疗前，而QRS波幅、T波幅明显低于治疗前，超声心动图指标LVEF、FS、E峰、A峰速度明显低于放化疗治疗前，提示心功能出现损伤；对于心肌炎、心律失常、冠脉事件的检出率超声心动图与心电图检查比较无明显差异，超声心动图对于瓣膜疾病的检出率明显高于心电图检查，而心电图检查对于传导系统损伤及心肌缺血或损伤的检出率明显高于超声心动图检查，联合检查对于放射性心脏损伤疾病（本研究中指心肌炎、心律失常、冠脉事件、瓣膜疾病、传导系统损伤及心肌缺血或损伤）的检出率明显高于单独采用超声心动图或心电图检查，说明超声心动图和心电图可以互相弥补不足。因此联合检查可以有效的对患者出现的各种心功能障碍及心肌损伤或缺血进行诊断。

综上，相对于单独使用超声心动图或心电图进行检测，超声心动图联合心电图对非小细胞肺癌放化疗后患者心脏损伤的检测能够显著提高检出率，较准确地检测出单个检测方法特异度较低的疾病，有利于进行提早干预，改善患者预后，值得在临床上推广。