脉压对2型糖尿病合并急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

陈艳梅，姚璐，王雪，刘立新，武云涛，张薇

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是严重的心血管事件。评价全球急性冠状动脉（冠脉）事件的注册研究（GRACE）是一项前瞻性、国际、多中心急性冠脉事件的注册研究，出院风险评分是评估急性冠脉综合征患者出院后长期预后的有力工具[1]。2型糖尿病（T2DM）患者的血压波动、血脂代谢紊乱等心血管危险因素已逐渐被重视，但血压、血脂的科学维护和管理是否能改善患者的预后需要进一步探讨。本研究分析了血压、脉压（PP）、血脂等指标对T2DM合并STEMI患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2015年7月至2018年6月于解放军总医院第七医学中心干部病房住院的STEMI患者125例，其中男性76例、女性49例，年龄55～89（77.3±11.5）岁。所有患者均在STEMI发病12 h内给予冠脉造影检查，根据冠脉病变需要选择治疗方案。WHO1999年专家委员会制定的STEMI诊断标准：①缺血性胸痛0.5 h以上，血清肌钙蛋白I升高达正常上限2倍以上；②心电图相邻两个导联或更多导联新的ST段抬高，胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV；③经经皮冠脉介入治疗（PCI）治疗的术后TIMI血流达到Ⅲ级。排除标准：严重创伤、肺栓塞、多脏器功能不全、慢性肺疾病、各类心肌病及病毒性心肌炎、严重感染、慢性心力衰竭、甲状腺疾病、结缔组织疾病、出血性疾病及肿瘤患者、急性脑血管病的患者。

1.2 方法

12.1 分组方法根据患者是否合并T2DM，分为T2DM合并STEMI组56例和单纯STEMI组69例。两组患者性别构成、年龄均无明显差异，具有可比性（P均＞0.05）。

1.2.2 患者资料收集分析所有患者冠脉造影前及空腹化验指标：包括肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、血糖、血脂各项[总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、载脂蛋白A（ApoA）、载脂蛋白B（ApoB）]、糖化血红蛋白（HbAlc）等。连续3 d行床旁心电监护，记录血压、心率（律）变化。冠脉造影和/或血运重建术后进行24 h血压监测，白天每30 min测量1次，夜间每60 min测量1次。根据血压记录值计算收缩压（SBP）、舒张压（DBP）平均值，24 h平均PP=24 h SBP平均值-24 h DBP平均值。冠脉病变程度判定用Gensini评分系统，根据病变血管部位给予不同的权重系数。最后评分为各分支血管评分之和。GRACE危险评分方法：采用GRACE风险评估系统[3]的8个变量指标，包括年龄、SBP、心率、心肌酶升高、入院前心脏停搏、ST段下移、急性心肌梗死导致的心力衰竭分级（Killip分级）、血肌酐水平。依据患者入院后临床资料进行评分，最后各积分加和，积分越高预后越差。

1.2.3 随访通过电话或住院形式进行随访，随访时间为1年，观察患者主要不良心血管事件（包括复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭）发生率以及全因死亡率。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较用t检验；计数资料以百分数表示，比较用χ2检验；预后不良心血管事件发生与GRACE危险评分及相关危险因素采用二分类Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般资料比较T2DM合并STEMI组患者GRACE评分、Gensini评分、PP水平、平均SBP、空腹血糖、LDL-C、ApoB、HbAlc均高于单纯STEMI组（P均＜0.05）；而HDL-C、ApoA低于单纯STEMI组（P均＜0.05）（表1）。两组患者均给予规范化治疗及严格随访，随访1年结果显示，T2DM合并STEMI组非致死性心肌梗死发生率、因不良心血管事件再住院率明显增高（P均＜0.05）；两组死亡的比例无明显差异（表2）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组随访期间不良心血管事件发生情况比较（n，%）

2.2 预后不良心血管事件发生与GRACE危险评分及相关危险因素二分类Logistic回归分析以有无合并不良心血管事件为因变量，年龄、PP、平均SBP、平均DBP、总胆固醇、HbAlc、HDL-C、LDL-C、ApoA、Apo-B、三酰甘油、血肌酐、GRACE危险评分、病变程度评分为自变量行二分类Logistic回归分析显示，PP、总胆固醇、LDL-C、 GRACE危险评分、Gensini评分作为候选变量进入方程。心血管事件的发生与PP、TC、LDL-C、GRACE危险评分、Gensini评分（偏回归系数分别为0.539、0.245、0.092、1.917）正相关，其他指标未进入方程（表3）。

3 讨论

T2DM患者的高血糖及高胰岛素血症使血管内皮功能受损，导致血管功能障碍，促进动脉硬化的进展，使PP增宽。而胰岛素的血管活性作用还可扩张外周血管，致DBP进一步下降，PP继续增宽。PP与心脑血管病危险因素、动脉粥样硬化以及心脑血管事件的关系的相关研究发现，随着PP的增加，心脑血管病的发病风险随之升高[2-4]。PP增宽可明显加速动脉硬化的过程，PP与动脉硬化互为因果，形成恶性循环。研究表明，宽PP导致动脉血管的更大牵拉，加快弹力纤维的变性及断裂，加重冠脉粥样硬化程度，诱导动脉粥样硬化及血栓事件的发生，并使冠脉微小动脉重构，降低冠脉血流储备力。相对高的SBP可直接增加收缩期心室负荷，促成心室肥大、心力衰竭，并增加心肌耗氧量；而相对低的DBP则降低冠脉供血，当存在心肌肥大时更为显著。另外，高PP时切应力的变化尚可使斑块纤维帽的张力增大，导致斑块不稳定易破裂。PP不仅是心血管疾病的重要预测因子，且可作为反映冠脉病变程度的有效指标。Tokitsu等[5]研究显示高PP的冠心病患者有更高的心血管事件发生率，故认为PP是冠心病的独立预测因子。Tsujimoto等[6]对2368例T2DM合并冠心病的患者给予随访6年，发现PP＜60 mmHg的患者，早期给予血管重建治疗后的远期心血管事件高于保守治疗的患者；然而，PP＞60 mmHg，早期给予血管重建治疗后远期心血管事件低于保守治疗患者，由此提示，PP的评估可以为患者选择更好的治疗方案提供依据。

表3 不良心血管事件与GRACE危险评分及相关危险因素Logistic回归分析

PP是反映动脉弹性的一个指标，其增高是动脉硬化及心脑血管疾病高危的一个标志，T2DM常合并自主神经病变，使血压调节功能受损，PP增宽，是影响T2DM合并急性心肌梗死患者预后的又一重要危险因素，目前已经意识到强化降压并不能使T2DM的心血管终点事件发生率降低，如ACCORD试验[7]。如果更科学的管理血压，重视PP差，可进一步改善T2DM合并急性心血管事件患者的预后。

Kahn等认为，T2DM的发病机制与胰岛素分泌减少和胰岛素抵抗有关，可导致机体的异常代谢状态，表现为长期的高血糖和血脂代谢异常。这些心血管危险因素通过损伤血管内皮、激活炎症反应及诱导血栓形成等，加剧了冠脉粥样斑块的形成和恶化，引起心肌梗死等急性冠脉综合征的发生[8]。

本研究结果显示，在STEMI患者中，合并T2DM者病变程度重，SBP高、PP增大、GRACE危险评分高，预后差；合并T2DM者血糖、低密度脂蛋白水平、HbAlc、Apo-B均高于非T2DM组；而HDL-C、ApoA低于非T2DM组。Logistic回归分析显示，PP、LDL-C增高是影响STEMI预后的明确危险因素。本研究亦发现急性心肌梗死发生时发现T2DM患者存在明显的脂代谢异常，LDL-C、Apo-B高；HDL-C、ApoA低。脂代谢紊乱参与动脉粥样硬化的进程，是T2DM相关血管并发症的病理生理基础。Waldman等[9]对多中心、经过5年的研究发现HDL-C与胰岛素抵抗明确负相关，提出低HDL-C的STEMI患者需要积极的生活方式干预及尽早使用药物控制血糖。并且HDL-C降低可帮助尽早预测T2DM，HDL-C通过增加胆固醇的逆向转运提高胰岛素的分泌，并衰减LDL-C和炎症诱导的β细胞的凋亡。

T2DM对心脑血管、肾脏微血管的负面影响已形成共识，T2DM患者之所以导致更多靶器官损害，终与高PP差、脂代谢紊乱更严重等因素相关，所以除了良好的调控血糖外，血压的平衡管理、血脂的良好调控同样值得重视。