福州市城乡居民冠心病影响因素病例对照研究

傅发源，徐幽琼，曹祥玉，李红，张晓阳,3

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组根据分层整群随机抽样方法抽取福州地区城市（台江区）与农村（闽侯县）各2家基层医疗机构（社区或卫生院），2017年在社区（卫生院）登记建档的且在二级医院确诊为冠心病患者748例全部纳入病例组，其中男性423例，女性325例，年龄55～80（68.5±10.0）岁。并按照性别、年龄、常住地为配比条件选取相应社区（卫生院）居民健康体检人群748名进行1:1配对，其中男性423例，女性325例，年龄53～81（67.9±11.8）岁。两组人群均排除合并感染系统疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、慢性肾功能不全、免疫系统疾病和（或）正在服用激素者。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查和电话随访调查人员经过统一培训，采用自制调查表对选取的人群社区档案信息录入（包括疾病史、诊断基础、家族史、生化检查结果等）和问卷调查（包括生活方式、生活紧张程度、睡眠情况等）。

1.2.2 体格检查与实验室检查从2017年健康体检档案录入体格检查（身高、体重、腰围、血压）及实验室检测（血、尿、生化）信息。所有调查对象均禁食8 h以上采集空腹静脉血，白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、血浆载脂蛋白A1（ApoA1）/载脂蛋白B（ApoB）值（ApoA1/ApoB）、血小板（PLT）、肌酐（Scr）和尿素氮（BUN），血清总胆红素（Tbil）采用酶动力学比色法测定，直接胆红素（Dbil）采用重氮法测定，总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）采用酶法测定，高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）采用相酶比色法测定，所有指标均采用Roche Modular生化分析仪检测，试剂来源于Roche配套试剂；糖化血红蛋白（HbA1c）用全自动糖化分析仪（Variant Ⅱ）检测。大气CO（mg/m3）数据来源于疾控中心每日监测系统上报数据。

1.2.3 判断标准冠心病诊断标准：经冠脉造影证实至少有一支冠脉主支血管内径狭窄≥50%即诊断为冠心病[4]。高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南2010》，经非同日三次测量，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和/或舒张压≥90 mmHg可考虑高血压[5]。2型糖尿病（T2DM）诊断标准：糖尿病症状加上任意时间血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L，或者空腹血浆葡萄糖浓度≥ 7.0 mmol/L，或者口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L。符合上述标准之一者，则确诊为T2DM；无症状者，需复诊予以证实，仍符合3条标准之一，则确诊为T2DM。采用《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南》中体质指数（BMI）分组方法，将BMI值分为4组：＜18.5为消瘦，18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28.0为肥胖[6]；中心性肥胖为男性腰围≥90 cm或女性腰围≥85 cm。吸烟：平均每天吸烟≥1支，连续≥6个月者[7]。饮酒：每日饮酒量≥50 ml或以上，连续≥6个月者为饮酒[8]。锻炼：散步、小强度、中强度、大强度的体育锻炼这四类任何一类体育锻炼方式每周锻炼天数超过3 d，每天超过30 min均定义为经常参加体育锻炼[8]。

1.2.4 质量控制为确保调查数据的可靠性，本次调查制定统一调查表及填写说明；对调查人员进行统一培训及考核，严格执行统一的诊断标准；同一病例组和对照组的电话随访由同一调查员完成，审查员当天审核。质量控制员每天检查所有表格是否存在漏项、错项，发现漏项、错项及时纠正，并抽查15%的调查表进行2次电话随访。

1.3 统计学处理数据录入采用EpiData3.1，统计分析采用SPSS 20.0。采用1:1配对病例对照研究方法，对调查对象基本情况进行配对χ2检验，对研究因素进行1:1配对的单因素条件Logistic回归分析和多因素条件Logistic回归分析，计算OR值及其95%CI。检验水准α=0.05（双侧）。

表1 调查对象基本情况

表2 病例组城镇与农村地区的冠心病患病情况

2 结果

2.1 基本情况对两组年龄、性别作均衡性检查，P＞0.9，差别无显著性，两组间有较好的可比性。病例组人群的冠心病知晓率、农村人群比例、WBC≥9.5×109/L、Scr≥115 μmol/L、BUN≥8.3 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、TC≥5.2 mmol/L、HbA1c≥6.5%、居住地区CO平均浓度≥0.7 mg/m3的居民检出率明显高于对照组，而病例组人群的ApoA1/ApoB≥1、Hb≥150 g/L、Tbil≥17.1 μmol/L、Dbil≥7.1μmol/L的检出率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；病例组与对照组的文化程度、PLT、LDL、HDL差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 冠心病的患病情况城镇居民的知晓率、治疗率、控制率均高于农村（P＜0.001）；目前治疗以介入治疗为主（表2）。

2.3 单因素分析结果吸烟、BMI≥28、重盐、睡眠时间＜6 h、睡眠质量差、生活紧张、中心性肥胖、高血压病史、糖尿病病史、冠心病家族史、高血压家族史、糖尿病家族史、WBC≥9.5×109/L、Scr≥115μmol/L、BUN≥8.3 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、HbA1c≥6.5%、居住地区CO平均浓度≥0.7 mg/m3与冠心病成正相关；农村地区、饮酒、开启抽油烟机、ApoA1/ApoB≥1、Hb≥150 g/L、Tbil≥17.1 μmol/L、Dbil≥7.1 μmol/L与冠心病成负相关（表3）。

2.4 多因素分析结果吸烟、睡眠时间＜6 h、睡眠质量差、生活紧张、高血压病史、糖尿病病史、冠心病家族史、HbA1c≥6.5%、居住地区CO平均浓度≥0.7 mg/m3与冠心病成正相关；饮酒、ApoA1/ApoB≥1、Tbil≥17.1 μmol/L与冠心病成负相关（表4）。

3 讨论

2013年中国第五次卫生服务调查结果发现城市冠心病患病率（12.3‰）高于农村（8.1‰），但农村冠心病死亡率呈明显上升趋势[9]，与农村知晓率、治疗率低有关，本调查也发现城市患者知晓率、控制率均高于农村，治疗方式也以介入治疗为主。近年来城市社区健康教育宣教普遍，信息来源是影响冠心病介入术后患者相关知识掌握程度的主要影响因素[10]，而冠心病知识的掌握程度有利于改善患者的心理状态、自我效能、自我管理及危险因素控制水平[11]，从而提高冠心病的控制率。因此，农村地区需要加强冠心病知识宣传教育。目前冠心病介入治疗理念已经有了很大的改变，介入治疗的成功率不断提高[12]，但农村冠心病介入治疗率低于城市，原因是治疗费用对于农村居民负担较重，按2009年我国城市居民平均收入计，如罹患急性心肌梗死至少花费城镇居民可支配收入的70%，农村居民人均纯收入的2.5倍[13]。

表3 病例组与对照组1:1配对单因素Logistic回归分析

表4 多因素条件Logistic回归分析结果

遗传是冠心病的高危因素[14]，本研究结果显示，有冠心病家族史的风险是无家族史的2倍，有高血压疾病史、糖尿病疾病史的风险分别是无疾病史的1.967、1.605倍。因此要加强对具有冠心病家族史、高血压和糖尿病居民开展健康管理与教育, 降低高危人群冠心病发病率。研究表明，吸烟[15]、长期睡眠不足[16]、精神紧张[17]是冠心病危险因素。烟草中超过200种的化学物可损害血管内部上皮组织，改变血液流动状态，导致血小板聚集，动脉斑块形成[18]；睡眠时间不足或睡眠质量差会增加冠状动脉钙化的风险[19]，与瘦素、生长素、皮质醇等内分泌激素分泌节律的改变有关[20]，而社会心理因素对冠心病的发生发展起着重要作用，生活紧张引起的负性情绪与应激状态是冠心病诱发因素[21,22]。本调查也发现吸烟者、睡眠时间＜6 h者、睡眠质量差者、生活紧张者发生冠心病的风险OR分别是1.819、1.926、2.382、2.045，因此通过有效的心理干预、行为指导以及积极的社会支持，能显著降低冠心病患者负性情绪，改善患者症状[23]，提高生活质量。此外本调查还发现病例组饮酒率明显低于对照组，可能与冠心病患者知晓酒的危害后戒酒有关，但有研究认为适量饮酒可降低血小板聚集和血浆纤维蛋白原，增加纤维蛋白溶解活性等[24]，从而降低不同人群冠心病的发病风险[25]。

流行病学研究提示心肺系统是空气污染作用的重要靶器官[26]，大气污染物CO可损伤血管内皮细胞，促进血小板粘附、聚集和高纤素蛋白原沉积，形成附壁血栓，增加人群冠心病死亡风险，并存在滞后效应[27]。烹调油烟含有大量胆固醇和脂肪氧化物等物质，接触油烟人群血清TC、ApoB/ApoA1值、LDL均升高[28]，而ApoB/ApoA1值、高脂血症是导致冠心病及心肌梗死的独立危险因素之一[29]，本调查结果显示居住地区CO平均浓度高于0.7 mg/m3是冠心病的危险因素，而开启抽油烟机、农村地区是冠心病的保护因素，进一步提示了冠心病死亡率上升可能与近30年来我国空气污染等危险因素的暴露增加有关[30]。此外本调查还显示：高血压、血糖控制不好（HbA1c≥6.5%）是冠心病的危险因素，ApoA1/ApoB≥1、Tbil≥17.1 μmol/L是冠心病的保护因素，因此可用血压、HbA1c、ApoA1/ApoB、Tbil预测冠心病风险。

感谢福建医科大学2018届本科毕业生郑成浩、林佳颖及福建省卫生技术学院李贝等同学在论文资料收集、问卷调查等辛勤付出！