个案管理在血液科患者中的应用效果观察

朱丽影 黄爱玲

（广州医科大学附属第一医院血液科 广东 广州 510120）

肿瘤管理模式形式多样，我国大陆尚未建立个案管理相关制度，个案管理是一种灵活的、系统的、合作性的方法，提供给特定的人群并协调其医疗护理服务，是一个包括评价、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护管理系统，强调连续性和全面性的照护，是现代医院健康照护的管理模式[1]。血液科患者需多个疗程治疗、反复入院治疗，须得到连续性、整体性的医疗护理服务[2]。因此，需要构建一种适合我国国情、连续、以患者及家庭为中心、能有效链接各专业人员与患者的个体化全程管理的模式，研究结果显示，个案管理不仅能降低患者的住院费用，提高医生和医疗资源的配置合理性，提高患者满意度[3]。血液科于2015年7月起对急性白血病、淋巴瘤开展个案管理项目，取得一定成效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月－2018年12月，个案管理师有计划收案的急性白血病18例、淋巴瘤2例患者，男11例，女9例，初次确诊于我院血液内科；年龄≥16岁、年龄＜50岁；文化程度为小学及以上；同意参与本管理，患者签写知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 设置血液科个案管理位及职责 血液科个案管理师是个案管理模式的核心与实施者，其具有临床实践者、教育者、协调沟通者、咨询者、研究者与管理者等多种角色功能[4]。本科室个案管理师由获首届全国肿瘤个案管理师师资资格证的护士担任，非专职职位1名。主要负责监测治疗的完整性、治疗过程、评价效果；（1）协助处理治疗过程中的问题，（2）转介：（3）个案追踪（收案、结案）：（4）协助患者与医疗、护理团队的沟通：（5）提供咨询及完善健康教育手册：（6）制定专科护理指引并质量监控：（7）制定工作职责、工作流程和个案管理工作成效指标，对个案管理模式内容不断进行修订及完善，（8）完善入案知情同意书、个案管理相关表格。

1.2.2 血液科个案管理工作模式 （1）组建多专科血液科团队，个案管理师与血液科患者形成“一对一”的服务，借鉴台湾个案管理专业模式对血液科患者实施个案管理，从患者初诊断至死亡或转介的全程化整体连续照护服务。（2）建立多专科血液医疗团队，包括血液科主任、护士长、责任护士等各检查部门的主要人员组成，个案管理师负责与多专科血液医疗团队、患者和家属之间进行协调及转介，对患者确诊初期的就诊指导，治疗前、中、后的访视，患者及家属通过电话、微信等途径，随时可找到个案管理师。

1.2.3 血液科个案管理实施过程 对患者实施个案管理流程，按照评估、计划、实施、评价和反馈5个步骤进行。对初步诊断的急性白血病、淋巴瘤患者进行评估—符合条件给予收案—制定计划—实施计划—定期追踪—进行持续性追踪一总结一反馈。血液科个案管理的收案标准为初诊断的患者，年龄≥16岁、年龄＜50岁；文化程度为小学及以上；同意参与本研究。患者签写知情同意书后入组。对于恶性白血病、淋巴瘤预后差、伴有肿瘤远处转移不考虑收案。结案标准为转院、失联、死亡等，按照确诊、治疗期间、治疗结束、存活期进行持续性追踪，追踪时机一般为确诊后1次，每次返院治疗1次或多次，每次化疗后1次，移植期间一次，移植后3个月内反复入院1次或多次，治疗结束后，每3个月1次(治疗结束后第1年)，6个月1次 (治疗结束后第2年)，2年后每年1次。具体追踪内容见样表。

表 依追踪原则持续性追踪时机及内容

1.2.4 血液科个案管理的质量指标

个案管理质量指标包括血液科收案例数、结案例数、血液科急性白血病、淋巴瘤治疗完成率、未完成例数、转介率、病死率等。

2.结果

血液科20例个案管理患者中目前结案5例，其中转介他院治疗2例，治疗结束12例，持续追踪存活12例，治疗中3例，持续追踪率100%，复诊率97%。

3.结论

个案管理是一个多学科团队合作的过程，通过开展个案管理，专科护士为病人提供“一对一”的全程管理模式，重点在于能为患者提供连续性照护，存活率追踪，确认患者完成治疗计划并达到预期的结果、能够帮助患者及家属适应疾病和治疗的过程，提供患者与治疗团队之间无障碍沟通，对血液科患者的治疗效果显著，血液科个案管理的实施能有效为患者提供连续性的护理、提高患者护理依从性、治疗完成率、复诊率等，从而更好地为患者及社会服务，血液科个案管理模式的建立和应用可为其它科室患者提供参考和借鉴。