小剂量泵注瑞芬太尼抑制全麻拔管期应激反应的效果观察

吴敏

（红河州第三人民医院麻醉科 云南 个旧 661000）

随着现代医学的发展，需要行全麻手术治疗的患者越来越多，其中合并有心脑血管疾病的患者不在少数。气管插管、拔管是大多数全麻必须的过程，插拔管时几乎无例外地发生一些心血管系统的交感应激反应，这些应激反应对循环系统正常的病人一般无大的影响，但对合并心血管疾患的病人，则有可能引起严重后果，可出现心肌缺血梗死、脑血管意外、心衰等严重并发症[1]。那么，如何让患者平稳地度过插拔管阶段，尽早康复出院，就成为临床麻醉医生关注的问题。本文旨在探讨小剂量泵注瑞芬太尼在全麻拔管期对拔管引发的应激反应是否有抑制减轻的作用。

1.资料与方法

1.1 一般资料

随机选择本院需行全麻插管的择期手术80例，手术时间三小时以内，均无插管困难，年龄18～70岁，ASAI-Ⅱ级，体重42～78kg，随机分为两组，瑞芬太尼组（R组），n=40；对照组（C组），n=40。两组在年龄、性别、体重、身高、高血压例术数、手术时长等方面均无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

术前伴高血压疾病者，口服降压药至手术当日晨。常规术前禁食、禁饮，患者入室建立静脉通路，常规监测血压、心率、SPO2，预吸氧10min后进行麻醉诱导。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.04mg/kg，芬太尼4μg/kg，中长链丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。待患者意识消失后面罩纯氧通气三分钟后气管插管，插管后接麻醉机，行间歇正压通气（IPPV）。呼吸参数：潮气量8～12ml/kg，呼吸频率12bpm，吸呼比1∶2，气道峰值压≤20cmH2O。术中采用全静脉维持，静脉连续输注丙泊酚4～6mg/kg/h，瑞芬太尼15～20μg/kg/h，间断每30～40min追加维库溴铵0.04mg/kg。手术结束前5分钟两组均停用丙泊酚。C组同时停用瑞芬太尼；R组将瑞芬太尼泵注速率改为0.05μg/kg/min，气管拔管后停用。拔管指征：患者意识清醒，自主呼吸频率＞12bpm，咳嗽、吞咽反射恢复，吸空气3minSPO2≥95%，坚持举臂＞3秒。

1.3 监测指标

分别于入室10min诱导前（T0）、术毕拔管前（T1），拔管后即时（T2）、拔管后5min（T3），拔管后10min（T4）。记录SBP、DBP、HR、SPO2，记录清醒时间（术毕至患者对问答能进行简单回应的时间）、拔管时间（术毕至气管导管拔出时间）及拔管时患者是否出现躁动等情况。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 SBP、DBP、HR两组于T0、T1时点对比无显著差异（P＞0.05），T2、T3、T4时点对比差异显著（P＜0.05）。组内比较：SBP、DBP、HR在T0与T1时点对比，两组均无显著性差异（P＞0.05），在T2、T3、T4与T0时点对比，T2、T3、T4与T1时点对比，R组无显著差异（P＞0.05），而C组差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组病人拔管前后血流动力学变化（±s）

表1 两组病人拔管前后血流动力学变化（±s）

组别例数项目入室10min诱导前（T0）术毕拔管前（T1）拔管后即时（T2）拔管后5min（T3）拔管后10min（T4）R组40SBP(mmHg)137.1±9.4139.2±12.3145.4±11.8140.1±10.9138.7±9.8 DPB(mmHg)79.3±10.781.6±11.283.5±10.981.8±11.180.2±10.8 HR(bpm)79±9.884±8.988±9.385±9.180±9.5 SBP(mmHg)135.3±7.7140.4±11.1170.9±12.5166.2±12.3160.8±11.8 C组40DPB(mmHg)77.1±9.682.2±10.999.8±11.293.2±10.691.1±10.5 HR(bpm)78±10.285±9.3106±10.297±9.993±9.3

2.2 两组患者清醒时间、气管导管拔出时间相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 患者清醒时间与气管导管拔出时间（±s，min）

表2 患者清醒时间与气管导管拔出时间（±s，min）

组别例数患者清醒时间气管导管拔出时间R组404.34±0.897.83±1.05 C组404.45±0.847.90±0.98

2.3 拔管时C组发生躁动、呛咳30例（75%）显著高于R组的4例（10%），差异显著（P＜0.05）。

3.讨论

瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内一分钟左右迅速达到血—脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，作用持续时间仅5～10分钟。瑞芬太尼代谢不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，长时间输注给药或反复注射其代谢速度无变化，体内无蓄积。其可使动脉压和心率下降20%以上，下降幅度与剂量不相关[2]。由于瑞芬太尼独特的药效特性，使其广泛用于全身麻醉的维持。全身麻醉为了保证安全，气管插管是一种常规操作。而全麻苏醒时间，由于麻醉变浅和各种有害刺激包括切口疼痛及气管导管、吸痰管对气管黏膜的刺激，使患者出现心血管级应激反应及不耐管的躁动、呛咳[3]。为此，临床麻醉医生进行多种方式及用药研究，来抑制这种应激反应，以使患者平稳安全的度过苏醒期。有报道，TCI靶控瑞芬太尼在拔管期应用，减少了全麻拔管反应，拔管期有镇静药和其他镇痛药的应用次数减少，不影响患者的呼吸恢复及苏醒速度，患者更加舒适[4]。本研究尝试在全麻手术末期不停用瑞芬太尼，仅将其泵注速率改为0.05μg/kg/min，直到完成气管拔管。结果我们发现对照组（C组）在拔管前后出现了明显的心血管应激反应，差异显著（P＜0.05）；而瑞芬太尼组（R组）拔管前后血流动力学变化稳定，无显著性差异（P＞0.05）。两组在拔管前SBP、DBP、HR无显著差异（P＞0.05），拔管后差异显著（P＜0.05）。可能与瑞芬太尼可使动脉压和心率下降有关。C组发生躁动、呛咳的病例明显多于R组，差异显著（P＜0.05）。两组患者清醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明拔管期间持续微量泵注瑞芬太尼抑制心血管应激反应是有效的，躁动、呛咳发生率少，增加了患者的舒适性，且对患者清醒时间、拔管时间无明显影响。由于不增加特殊操作及用药，所以本法对医务人员来说是方便、快捷的，对患者来说节约了药费支出。

综上所述，全麻拔管期持续微量泵注瑞芬太尼抑制拔管应激反应是可行的，值得应用。