新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎早发与晚发感染的特点

赖基栋 马斯敏 唐丽霞 林新祝

（厦门大学附属妇女儿童医院<厦门市妇幼保健院> 福建 厦门 361000）

近年来国内外报道显示大肠埃希菌是新生儿化脓性脑膜炎最常见的革兰阴性致病菌[1,2]。为了解新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎早发感染与晚发感染的特点，分析其临床资料。

1.资料与方法

1.1 一般资料

以2012年1月－2019年6月厦门市妇幼保健院新生儿科收治的新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎患儿23例为对象。诊断标准：《新生儿疾病诊疗规范》中新生儿化脓性脑膜炎的诊断标准[3]，且血培养或脑脊液培养检出大肠埃希菌。出生72小时内发病为早发感染，出生72小时后发病为晚发感染。

1.2 方法

收集患儿围生期情况、临床表现、实验室检查结果、药敏试验结果、治疗与转归及出院后随访情况。

治愈标准：疗程6周内，临床症状消失，脑脊液恢复正常，无并发症；其他为未愈，含死亡。

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 一般情况

23例患儿中，男14例、女9例，平均日龄（12.26±10.38）d（1～28d），日龄≤3d 9例、～28d 14例。早产儿5例、足月儿18例，平均出生胎龄（36.36±3.62）周（31～41周），出生平均体质量（3.38±0.67）kg（1.48～4.70kg）。

23例中早发感染9例（39.13%），晚发感染14例（60.86%）。

2.2 临床表现

见表1。

表1 23例新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎临床表现

2.3 实验室检查

外周血白细胞总数异常16例（69.56%）：白细胞＞25×109/L者1例，白细胞＞20×109/L者2例，白细胞＜5×109/L者6例。C反应蛋白异常（＞8mg/L）21例（91.30%），其中＞200mg/L有1例（4.35%），＞80mg/L有9例（39.13%），＞40mg/L有11例（47.8%）。脑脊液检查示白细胞（20～100）×106/L者8例，（101～500）×106/L者3例，＞500×106/L者6例；＞1000×106/L者5例；＞10000×106/L者1例；蛋白质＞1.5g/L者15例；葡萄糖＜2.2mmol/L者9例，＜1.1mmol/L者4例，见表1。

2.4 药敏试验结果见表2

表2 患儿早发感染与晚发感染耐药性比较[n(%)]

2.5 治疗及转归

初始治疗23例均选用美罗培南治疗。5例联合万古霉素治疗，确诊大肠埃希菌感染后停用万古霉素，继续美罗培南治疗。

5例并发感染性休克需机械通气，其中有2例合并DIC、MODS，均为早发感染，且1例放弃治疗自动出院后死亡。

23例患儿治愈22例，其中并发脑室膜炎4例，硬膜下积液1例，出院后3月、6月、12月分别电话及门诊随访18例，3月、6月时头颅MRI均正常，患儿目前（年龄1岁6个月～6岁11个月）均生长发育良好，智力和体格发育与同龄儿基本相符。1例早发感染因DIC、MODS放弃治疗自动出院后死亡。

3.讨论

化脓性脑膜炎好发于婴幼儿期，尤其以新生儿期最常见，文献报道在发达国家发病率约0.02%～0.10%，在发展中国家约0.08%～0.61%[4,5]。

3.1 新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎早发感染与晚发感染的特点

3.1.1 早发感染与晚发感染临床表现 早发感染多有母亲产前产时感染88.9%（8/9），均以气促起病100%（9/9），主要表现为脓毒血症症状，气促伴心率增快最多见，少吃、拒奶、反应差较常见，没有惊厥表现，较易并发感染性休克55.6%（5/9）、呼吸衰竭而需机械通气55.6%（5/9），无并发管膜炎神经系统并发症；晚发感染组少有母亲产前产时感染14.3%（2/14），均以发热起病100%（14/14），主要表现为发热100%（14/14），少吃、拒奶、反应差较常见，激惹、抽搐、惊厥表现较多57.1%（8/14），无并发感染性休克、呼吸衰竭而需机械通气病例，较易并发管膜炎28.6%（4/4）神经系统并发症。

3.1.2 早发感染与晚发感染的实验室检查 外周血白细胞异常率达69.56%（16/23），CRP升高占91.3%（21/23），特别是白细胞＜5×109/L仅见于早发感染，CRP≥80mg/L见于所有早发感染，晚发感染只有1例CRP≥80mg/L。

3.1.3 早发感染与晚发感染的脑脊液检查 脑脊液白细胞数＞500×106/L占52.2%（12/23），均为晚发发感染。脑脊液糖≤1.1mmol/L4例均为晚发感染合并脑室管膜炎，提示脑脊液糖≤1.1mmol/L为发生脑室管膜炎的独立高危因素。

本结果显示新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎早发感染与晚发感染临床特点差异显著（P＜ 0.05）。早发感染与母亲产前产时感染极为密切，为早发性败血症[6]的并发症，神经系统表现不显著，脑脊液改变不明显，无神经系统并发症。提示母亲产前产时感染、外周白细胞、血小板和CRP对新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎早发感染的早期诊断有很大帮助。另一方面也应反思新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎早发感染的脑脊液检查诊断标准值是否合理，值得组织多中心进一步的研究。晚发感染更多的表现为发热、惊厥、脑脊液改变（白细胞数、蛋白显著升高）。

3.2 新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎的细菌耐药性

本次观察到晚发感染组ESBL阳性率(42.9%)显著高于早发感染1(11.1%)，考虑与ESBL菌株在院内传播有关。

未发现阿米卡星、哌拉西林+他唑巴坦、亚胺培南及美罗培南耐药菌株，对阿莫西林+克拉维酸耐药性也极低。虽早发感染头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶耐药性低。但哌拉西林和他唑巴坦、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶与其他青霉素类一样，在脑膜无炎症者的脑脊液中分布较少，考虑到新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎在脑膜炎症控制后仍需较高的脑脊液分布才能有效的完成治疗疗程，减少复发和并发症，故临床上仍应首选美罗培南，亚胺培南因易有惊厥不良反应儿不宜选择。本次病例，无远期神经系统并发症，与及时、足疗程使用美罗培南有关。

综上所述，新生儿大肠埃希菌化脓性脑膜炎病情危重，应尽早诊断，及时、足疗程使用美罗培南，可以极大改善预后。