微创与切开复位内固定治疗胫骨平台骨折的效果比较

王熠军 黄晓微（通讯作者）

（苏州大学附属第一医院骨科 江苏 苏州 215006）

胫骨平台骨折是较为常见的累及关节的骨折。切开复位内固定则能够很好的复位和固定骨折块，然而其存在创伤大、功能恢复慢的缺点[1]。目前，由于微创技术在骨科的应用，关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的研究越来越多，然而，与传统的切开复位内固定疗法相比，其有效果好，目前鲜有报道。本文的目的在于比较分析切开复位内固定和关节镜下微创治疗胫骨平台SchatzkerI-Ⅲ型骨折的效果。

1.资料和方法

1.1 一般资料

2011年2 月－2015年2月收住入我院的73例胫骨平台SchatzkerI-Ⅲ型骨折患者。随机分为微创LCP组20例和微创拉力螺钉组20例以及切开复位组33例。微创LCP组及微创拉力螺钉组共有男23例，女17例，平均年龄35.17±5.33 岁，其中SchatzkerI型有18例，Ⅱ型有12例，Ⅲ有10例。两组分别实施关节镜下微创LCP内固定术和关节镜下经皮拉力螺钉内固定术。切开复位组，男23例，女10例，年龄36±4.13岁。I型9例，Ⅱ型17例，Ⅲ型7例。实施胫骨平台切开复位内固定术。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜下微创LCP内固定 首先在关节镜下将胫骨平台的关节面复位完整，然后将LCP钢板沿着胫骨前外侧面肌下植入胫骨外侧。调整钢板位置以利于钢板的贴合。在切口最远端的孔植入普通螺钉1枚以便维持钢板的位置，并有利于钢板与骨的贴附。随后植入3枚螺钉。注意留意是否有螺钉打入关节面。骨折远端至少需要植入2枚螺钉以便使内固定牢固[5]。

1.2.2 关节镜下经皮拉力螺钉 对于骨折块有移位的骨折，应先闭合复位，再做患肢纵向牵引。

在骨折块下端做0.5-1cm的切口，在C臂机辅助下将1枚克氏针从骨折块下端打入，再顺着克氏针的方向将骨折块向上提拉，复位关节面。再用克氏针固定，从小切口处植骨。经关节镜下检查，若关节面复位较好，即行松质骨拉力螺钉固定。

在对应于骨折块的皮肤出切开1cm的小切口，每处切口植入1枚拉力螺钉。共三枚。最后再行关节镜下检查和治疗。

1.2.3 胫骨平台切开复位内固定 利用膝关节的前内侧入路。做切口时，应绕过髌骨的侧缘,再转到中线,延伸到胫骨结节。再切开关节囊。检查半月板的损伤情况，若半月板无损伤或仅轻微损伤则保留。分离半月板上附着的冠状韧带,牵拉冠状韧带,使其离开平台,暴露膝关节骨折的关节面,评估关节面塌陷的程度,撬起骨折块,使关节面得以复位,在临时复位后,可在其下方植骨,以防止先前复位的丢失,最后植入内植物固定。

1.3 术后处理和随访评价

根据伤口情况，患者在术后2-4天开始功能锻炼，避免负重至术后3个月。

评价标准：比较不同手术方法组的恢复优良率，手术出血量，手术切口长度，Rasmussen解剖复位评分标准[8]。应用Stata软件分析，计量数据采用均数±标准差表示，由于样本量较小，数据不满足方差齐性，故组间比较采用Wilcoxon秩和检验；对于有序分类资料三组比较采用相关分析，两两比较采用 bonferroni 校正α值。

2.结果

根据术后3个月的Rasmussen解剖复位评分标准，利用相关性检验，提示微创组和切开复位组Rasmussen解剖复位评分[8]有统计学差异。而利用sperman相关分析进行两两比较，发现微创LCP组和微创拉力螺钉组的Rasmussen解剖复位评分没有显著性差异,而两者与切开复位内固定组均有统计学差异，见表1。

表1 三组Rasmussen解剖复位评分比较

利用Wilcoxon秩和检验，两个微创组分别与切开复位组在出血量和切开长度方面均有统计学差异(P＜0.001)，微创LCP组与拉力螺钉组相比手术切口长度更长（P=0.015）而微创LCP组的出血量与拉力螺钉组无显著性差异(P=0.18)，见表2。

表2 三组的术中出血，手术切口及骨折愈合指标比较（±s）

表2 三组的术中出血，手术切口及骨折愈合指标比较（±s）

组别术中出血量（ml） 手术切口长度（cm） 骨折愈合时间（月）微创LCP组184.2±25.45.81±1.545.01±0.22微创拉力螺钉组180.4±45.54.33±2.135.08±0.13切开复位组250.7±45.317.1±2.415.47±0.72

3.讨论

关节镜在治疗胫骨平台骨折方面有着很大的优点：首先，通过关节镜能够对骨折面有直观的了解，有助于伤情探查和固定；其次，对于X线下无法显现出来的小的损伤，关节镜下可以有效的发现这些损伤。最重要的是，关节镜技术可以避免膝关节部位的切开，减少关节损伤，利于早期康复。国内学者江摩等人[2]随访了31例累及后外侧的胫骨平台骨折患者，随访7个月后发现患者骨折愈合正常，没有出现严重的并发症。术后Rasmussen评分标准，优良率达到83.9%。

关节镜辅助结合经皮螺钉内固定技术也有不少报道。国内学者曾润铭[3]等人对23例胫骨平台骨折的病人进行了4年的随访工作，发现23例患者术后1和4年的膝关节Lysholm评分分别为90/87分。而Rasmussen功能评分则分别为26分和24分。提示骨折愈合令人满意。另一位学者易卫红[4]利用随访了27例胫骨平台骨折病人，均采用关节镜辅助经皮螺钉内固定技术，其中Schatzker I型骨折9例，SchatzkerⅡ型骨折8例，SchatzkerⅢ型骨折5例，SchatzkerIV型骨折5例。术后平均随访时间为3.5个月，无并发症，膝关节功能评价采用Sanders功能评分，优良率85.2%。

经皮微创钢板固定技术在国内也有不少相关的研究。国内王小斌等人[5]随访了28例病例（Schatzker Ⅱ-IV型），均采用关节镜辅助锁定钢板固定技术，并对其进行了6-24个月的随访。骨折愈合正常，且利用膝关节HISS评分其优良率达到100%。

对于累及胫骨平台内侧的骨折，例如SchatzkerIV型骨折，由于缺少了外侧腓骨结构的支持，其内侧的力学环境与外侧的力学环境有所不同，故目前微创固定技术多用在Schatzker I-Ⅲ型骨折，而在Schatzker IV型骨折的应用则有待验证。

本文对比了微创LCP组，微创拉力螺钉组，切开复位组的Rasmussen功能评分，发现微创组整体比切开复位组更优越，而在微创组中使用LCP或是拉力螺钉固定骨折块在术后恢复和术中出血方面没有发现显著性差异。而在术中出血量，手术切口长度，骨折愈合时间等指标上，微创组与切开复位组相比也更优异。

综上，微创技术应用于Schatzker I-Ⅲ型胫骨平台骨折，其效果优于切开复位内固定。微创技术联合LCP或是拉力螺钉固定骨折块其临床预后没有显著性差异。