经外周中心静脉置管的相关并发症的预防及护理进展

2019-12-25王莎莎郁秋华

上海医药 2019年22期

关键词：预防并发症护理

王莎莎郁秋华

摘要目前经外周中心静脉置管（PICC）应用广泛，但在使用过程中会出现诸多并发症，需引起临床护理人员的关注。全文总结PICC使用过程中出现各种并发症的原因、预防及护理研究进展。

关键词并发症；经外周中心静脉置管；预防；护理

中图分类号：R473.6 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）22-0003-04

Progress in prevention and nursing of complications related to peripherally inserted central catheter

WANG Shasha， YU Qiuhua

（Putuo Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT At present， peripherally inserted central catheter （PICC） is widely used， but many complications occur in the course of use， which should arouse the attention of clinical nurses. This article summarizes the causes， prevention and nursing research progress of various complications in the use of PICC.

KEY WORDS complication； peripherally inserted central catheter； prevention； nursing

经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，将导管置入中心静脉，使导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉[1]。PICC导管是长期输液患者最常用的，也是最经济的中心静脉导管，其操作方便、有效、安全、无痛、留置时间长，在临床上使用广泛。但在PICC使用过程中如果使用或维护不当，会出现各种并发症，影响导管的正常使用，减少导管使用的寿命，会给患者带来痛苦及经济负担，也会影响护理工作质量。现将PICC的各种并发症预防及护理研究进展综述如下。

1 发生PICC并发症的原因

1.1 导管堵塞

PICC导管堵塞是最常见也是最主要的并发症之一，发生率最高可达21.3%[2]。然而，导管堵塞有多种原因，如肿瘤高凝状态[3]，静脉输液前后冲管、封管时方法不正确、患者治疗过程中输入高营养药物、导管长时间在血管内，血栓的形成等都是堵管的重要原因。Vesely等[4]认为，导管尖端位于上腔静脉下1/3时，PICC相关性血栓的发生率低。研究表明，头静脉等非贵要静脉置管发生血栓的概率是贵要静脉的4倍左右，而右侧贵要静脉相对于左侧发生血栓的概率明显减低[5]。

1.2 感染

常见的感染有局部感染、隧道感染以及全身感染。外源性感染是由于插管皮肤表面细菌经过皮下隧道到导管外导致，大部分致病菌为葡萄球菌、白色念珠菌等。长期反复使用抗生素等也可以引起污染[6-8]。Krein等[9]对438例住院及出院患者的PICC研究显示，PICC置入最常见的原因是长期抗生素治疗（43.4%），潜在的严重并发症如血液感染占17.6%，深静脉血栓形成占30.6%，超过1/4（27.9%）的患者有轻微并发症，如插入部位发红、不适或难以取出。医护人員在操作过程中未严格执行无菌操作原则或换药不及时等原因也可引起。

1.3 术后穿刺点少量出血

穿刺点出血一般发生在术后24 h内，是最常见的并发症之一，常见于血管硬化、弹性较差、术后肢体过度活动造成血管挤压、肝功能及凝血4项异常患者[10-12]，其次还与按压不到位、穿刺时的方法有关。

1.4 静脉炎

静脉炎是PICC术后最常见的并发症之一，发生率很高（3.1%～24%）[13]。静脉炎的种类很多，有机械性、血栓性、过敏性、感染性及药物性等。引起机械性静脉炎的原因有导管型号不合适、导管过硬、血管较为表浅、在穿刺时导管运送速度过快以致血管壁遭到损伤等[14]。血栓性静脉炎与化学刺激等有关，主要表现发红、温度增高。过敏性静脉炎主要是患者对导管过敏，主要表现为红、肿、热、痛等。感染性静脉炎是指静脉内感染所引起，主要表现与过敏表现相同。药物性静脉炎与刺激性药物引起的血管痉挛、组织水肿等有关[15]。

1.5 穿刺点渗液

PICC穿刺后渗液，增加了临床护理工作的难度[16]。杨蕊艳[17]提出导致穿刺点渗液的主要原因为导管头端被不明原因的静脉夹层或肿瘤压迫、导管被纤维蛋白鞘包裹、药物不能顺畅地流通等。与穿刺点渗液相关的还有患者自身疾病（如肝功能受损、蛋白低下）、穿刺时反复送管损伤周围淋巴管或穿刺点切口过大等。

1.6 导管滑脱、断裂、移位

导管滑脱是PICC最严重的并发症，主要原因有导管固定不当、贴膜松动未及时更换、导管老化、人为的导管折损、患者穿刺处肢体过度运动、患者神志不清烦躁拔出导管、选择路径较长且弯曲的血管等。

1.7 局部皮肤过敏

患者穿刺处周围皮肤过敏时常会出现湿疹样改变，严重时可出现水泡，过敏体质、对消毒液过敏、消毒面积未干进行贴膜等均可引起过敏。王丽英等[18]提出，贴膜相关张力性损伤也是PICC置管患者常见的一种皮肤反应，常发生于贴膜的边缘处，以外上象限最多见。夏季患者容易出汗，贴膜透气性差，周围排泄物无法排出，从而容易过敏[19]，而春夏两季PICC过敏最为严重[20]。

2 并发症的预防及处理

2.1 导管堵塞处理措施

在为PICC患者进行置管时，应严格评估患者的血管条件、血常规、肝功能、凝血四项等，严格掌握PICC导管的禁忌证。采用正确的冲管方法，冲封管时用脉冲式和正压封管，用20 ml注射器脉冲，使管腔内产生正、负压形成涡流，可有利地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净。正压封管是将封管液缓慢推注入管内，余0.5～1 ml时予以封管，如不是耐高压导管，可用20 ml生理盐水冲封管，如是耐高压导管，可用10 U/ml肝素稀释液进行PICC冲封管，即生理盐水-输注药物-生理盐水（SAS方式封管）或生理盐水-输注药物-生理盐水-肝素溶液（saline-affliux-saline-heparin sodium，SASH）顺序。曹芬芬等[21]认为，肝素钠在体内和体外均有抗凝作用，可抑制PICC内血栓继续形成、阻止血栓深入发展、阻断堵塞物表面血小板凝集及纤维蛋白形成等。但也应注意血小板下降患者的肝素使用情况。SASH封管方式较单纯生理盐水封管能起到一定的溶栓作用，对静脉血栓性堵管的预防效果更好[22]。应每周更换正压接头或肝素帽；在输入药物时注意药物的配伍禁忌；输入高营养药物或输血后，应用生理盐水充分冲管，再输入其他液体；持续输入时应每4 h冲洗1次，结束后再用生理盐水彻底冲洗导管。如发生堵塞，应分析原因，是否有导管打折、受压、拇指夹未打开、冲管是否到位等，若考虑为血栓堵塞，要尽可能在6 h内处理。李兰花等[23]发现，6 h内血栓对溶栓药物相对敏感，溶栓效果佳，导管再通率高。但在溶栓时需注意患者的凝血功能，以防出血，处理时应使用三通管在负压状态下采用5 000 U/ml尿激酶生理盐水稀释液溶栓30 min后抽吸，若无回血，则重复以上操作，直至导管通畅后，回抽导管内尿激酶，再用生理盐水脉冲式冲管并正压封管[24]。

2.2 预防感染的处理措施

在维护导管前，护理人员应接受专业培训，维护时嚴格执行无菌操作原则，按要求消毒，采用透气性好的贴膜，维护后密切观察患者穿刺点、导管及周围皮肤。每次使用前，应彻底消毒正压接头或肝素帽，发现污染，立即更换。如发现穿刺点红肿或有脓性分泌物、患者主诉疼痛时，应予消毒后用百多邦外涂红肿处，涂层需薄以便吸收。涂药时避开导管，用纱布覆盖，再用贴膜黏贴，2 d换药1次，直至症状消失。对于高热、寒战、局部红肿部位扩大等全身感染患者，应进行细菌培养，抽血培养时，两手臂都要抽血8～10 ml，一侧从置入的导管里抽，一侧从外周的血管里抽，根据药敏试验结果，正确使用抗生素进行抗感染治疗，必要时予以拔出导管。在护理工作中，除注重PICC患者外在的并发症外，还需密切观察长期使用抗生素治疗患者在使用抗生素后的并发症。

2.3 预防术后穿刺点出血

术前检查凝血功能，异常者相应处理后再穿刺，穿刺时动作细巧、轻柔，防止穿刺针在穿刺部位来回移动，加大组织损伤。穿刺成功置入后，压迫针眼止血5 min以上，再用无菌纱布纵向折叠3层，横向折叠3层，折叠成3 cm×2.5 cm厚压迫针眼处，再贴敷透明敷料，加强观察，有出血及时换药，常规术后第2 d更换敷料，术后1～2 d内患者尽量减少穿刺侧肢体过度活动[10]。

2.4 静脉炎的护理对策

置管前做好患者心理护理，使患者完全放松，避免穿刺时出现血管痉挛。选择合适导管与型号，常见的置管血管为贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。封斯露[25]认为贵要静脉具有管径粗、静脉瓣少、走行直、变异小、且不受关节活动影响等特点，是PICC置管的首选静脉。术前应充分消毒穿刺区域、严格遵守无菌操作技术、使用无粉手套或擦净手套上滑石粉；应提高穿刺技术、避免反复穿刺或送管、送管力度不可过大。将导管尖端送至上腔静脉下段，利用高速血流量快速稀释高浓度药物，减轻药物对血管的刺激[26]。一旦发生静脉炎，需分析原因，可予以湿热敷或硫酸镁湿热敷，也可用喜疗妥替代，因为喜疗妥具有抗血栓形成和促进结缔组织再生作用，且对皮肤无刺激[26]。

2.5 术后渗液的处理

分析原因，如为白蛋白低下，可以静脉补充蛋白；如损伤性则予以无菌棉球局部加压包扎，直至症状消失；如纤维蛋白鞘包裹应行尿激酶溶栓治疗。

2.6 预防导管滑脱、断裂及移位措施

对于导管滑脱，可用丝袜做成袜套，套在导管上，或直接用医用硅胶套。对于导管滑出≥3 cm者，建议X片重新定位，根据导管尖端位置判断是否拔管，如果尖端位置仍在上腔静脉内，告知患者这根导管暂且可以使用，但在使用过程中有不适，应立即告知护士并做相应处理；如果导管尖端位置不在上腔静脉内，建议患者直接拔管。如导管外露过长，可进行导管修剪，如果导管断裂，先将导管夹毕，将导管外露头端至断裂处部分裁去，连接新的连接器减压套管，直至露出导管，再将翼型部分同减压套管连接，妥善固定[19]，连接正压接头或者肝素帽。

2.7 皮肤过敏的处理

严格执行无菌操作，使用患者不过敏的消毒液，有水泡症状时，先消毒，待消毒液充分干透后，以无菌注射器抽吸水泡内液体，外敷纱布，2 d换药1次，如局部皮肤出现发红、瘙痒、皮疹等，予点尔康外涂，再以新洁尔灭酊外涂，然后再涂艾洛松，外敷纱布，2 d换药1次，严重者每日换药。如发现患者贴膜过敏，应暂停此种敷贴，用纱布或用规格为4008的透明敷料，换药时观察患者穿刺点及周围皮肤恢复情况。

3 健康宣教

3.1 术前健康宣教

术前向患者及家属讲解PICC置管的注意事项，嘱患者放松心情，消除恐惧心理。

3.2 术后健康宣教

（1）告知患者PICC置管期间的注意事项。置管侧肢体可进行日常活动，如洗脸、刷牙、扫地、炒菜等。（2）穿衣服时先穿患侧再穿健侧，而脱衣服时，先脱健侧，后脱患侧。沐浴时，先用干毛巾包裏穿刺部位，再用保鲜膜在置管穿刺点上下10 cm处缠绕3～4圏，用胶带封闭上下缘[27]，或用医用硅胶袖套，不可泡浴、盆浴。（3）保持局部干燥，不要擅自撕开贴膜，贴膜有卷边、松动、渗血、渗液时及时更换。告知患者及家属观察穿刺部位的变化，有无发红、渗血、肿胀、皮疹、疼痛、滑出等，如有以上症状，及时来院就诊。（4）患者带管期间尽量穿上肢宽松的衣服，保持上肢血流通畅。避免在置管侧上肢测量血压。（5）置管后上肢需进行握拳、松拳交替运动，旋腕及上肢抬高运动，2次/d，每次10 min[28]。活动建议可做手指关节操，促进血液循环，也可避免肩部制动引发的疼痛等不适症状。（6）起床时尽量不要用置管手臂撑床，不要拎重东西，最多不超过5 kg的重量。（7）平时输液都可以通过这根PICC导管注射，但在做CT或核磁共振时，如果要注射碘对比剂，不允许使用不耐高压管，防止因高压注射使导管破损。（8）可以通过PICC导管抽血，但抽完血后必须要用正确的方法冲洗导管，防止导管堵塞。（9）若患者年龄较小，应由家属做好保护工作，避免患者将导管拔出，以防止导管发生破裂、脱出等事件[29-30]。（10）患者出院后，带PICC导管维护卡以及健康手册，下次维护时带好导管维护卡以及贴膜。

综上所述，PICC虽然给患者及护理人员提供了方便，但也有很多并发症，增加了患者的痛苦及缩短了导管的寿命，因此，有效预防和处理PICC导管并发症可减轻患者的痛苦，确保导管的正常使用，并延长导管寿命，使PICC的并发症风险降至最低。

参考文献

[1] Krein SL， Kuhn L， Ratz D， et al. Use of designated nurse PICC teams and CLABSI prevention practices among U.S. hospitals： a survey-based study[J]. J Patient Saf， 2015， 11[Epub ahead of print].

[2] 王秀荣，蒋朱明，马思陵. 640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾[J]. 中国临床营养杂志， 2002， 10（2）： 133-134.

[3] 黄瑾，潘玲玲，周博. 两种封管方法对肿瘤患者PICC导管堵塞的应用效果研究[J]. 护理实践与研究， 2012， 9（19）： 117-118.

[4] Vesely TM. Central venous catheter tip position： a continuing controversy[J]. J Vasc Interv Radiol， 2003， 14（5）： 527-534.

[5] Cowl CT， Weinstock JV， Al-Jurf A， et al. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherallyinserted central catheters[J]. Clin Nutr， 2000， 19（4）： 237-243.

[6] 于愛莲，许传英，杨瑞花. 不同吸痰时机对呼吸衰竭机械通气患者排痰的影响[J]. 齐鲁护理杂志， 2017， 13（4）： 255-256.

[7] 王袆，左泽兰. 呼吸机相关性肺炎胃肺逆行感染途径的研究现状[J]. 护土进修杂志， 2017， 26（3）： 232-233.

[8] 高明榕，成守珍，张妙音，等. 集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究[J]. 中国护理管理， 2010， 10（1）： 12-14.

[9] Krein SL， Saint S， Trautner BW， et al. Patient-reported complications related to peripherally inserted central catheters： a multicentre prospective cohort study[J]. BMJ Qual Saf， 2019， 28（7）： 574-581.

[10] 刘娟，周晓蓉. 恶性肿瘤化疗患者PICC相关并发症预防及护理[J]. 按摩与康复医学， 2016， 7（18）： 44-45.

[11] 邵红艳，林兴风. 循证护理在机械通气患者控制呼吸机相关性肺炎中的应用[J]. 中华护理杂志， 2010， 45（9）： 797-798.

[12] 李威，彭粤铭，曹静. 呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价[J]. 中国感染控制杂志， 2010， 9（4）： 282-284， 281.

[13] 汪彦潼. 浅谈肿瘤患者PICC置管术后并发症及护理干预[J]. 现代医学与健康研究电子杂志， 2017， 1（8）： 127.

[14] 王飞，从爱华，顾巧萍，等. 肿瘤患者PICC置管后并发症发生原因分析及护理对策[J]. 实用临床护理学电子杂志， 2017， 2（43）： 137-139.

[15] 张冉. PICC置管并发症的预防和护理进展[J]. 实用临床护理学电子杂志， 2017， 2（17）： 193-194.

[16] 王爱芬. 穿刺部位渗液的原因和护理策略[J]. 现代养生， 2015， 31（3）： 118.

[17] 杨蕊艳. PICC置管并发症的预防及护理[J]. 世界最新医学信息文摘， 2018， 18（17）： 195-196.

[18] 王丽英，闻萍，薛嵋，等. PICC上肢置管患者贴膜处张力性损伤的调查分析[J]. 上海护理， 2019， 19（1）： 23-27.

[19] 李媛媛. 1例肺炎患者PICC并发症的原因分析及护理对策[J]. 当代护士（中旬刊）， 2017， 25（11）： 157-159.

[20] 李晓屏，李惠萍. 预防肿瘤患者进行PICC护理出现过敏反应的问题研究[J]. 中国煤炭工业医学杂志， 2015， 18（8）： 1388-1391.

[21] 曹苏芬，吴艺，张晓菊. 肿瘤患者PICC导管堵塞预防及护理进展[J]. 上海护理， 2018， 18（1）： 51-54.