椎间盘镜下髓核摘除术对不同年龄段腰椎间盘突出症患者临床疗效分析

王鑫 史晨辉 孙建华 李江华 陈磊

石河子大学医学院第一附属医院骨科中心（新疆石河子832008）

腰腿痛为临床常见骨科疾病，其中腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为该病的重要病因之一。腰椎间盘突出症的年龄分布较广，主要发病人群在30～50 岁之间［1］。值得注意的是，处于不同年龄段的腰椎间盘突出症患者，彼此间的临床特征和病理学基础存在明显差异。对于症状体征明显，经保守治疗无效的患者，手术治疗是必要的。关于手术方法的选择，大量前期研究证明，与传统的开放椎板开窗术（open discectomy，OD）相比，椎间盘镜下髓核摘除术（microendoscopic discectomy，MED）在各方面均具有优势［2］。目前，学术界存在对于不同年龄脊柱退变性疾病患者接受手术治疗后效果差异的讨论［3］，但针对某种特定术式的研究仍较少。本研究旨在探讨患者年龄差异对MED 治疗腰椎间盘突出症疗效的影响，为手术风险评估和效果预期提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次研究选择2015年3月至2018年2月于我院就诊的腰椎间盘突出症患者共134例。国内相关流行病学研究指出［4］：15～24 岁人群中LDH 检出率较低，25～55 岁人群检出率最高，55 岁以上年龄检出率开始下降，但总体患病率仍然较高。MATSUMOTO 等［5］通过对核磁共振（MRI）影像的研究指出，30 岁以上无明显腰背部痛人群中有50%存在不同程度腰椎间盘退行性改变，而在50 岁以上人群中这一比率达100%。MENEZES-REIS 等［6］同样通过影像学研究指出：腰椎间盘在30～50 岁退变速度较快。通过上述研究，笔者将腰椎间盘退变速度最快并且发病率最高的30～50 岁人群分为B 组，共纳入患者55例，男37例，女18例，年龄30～49 岁，平均（42.45 ±5.13）岁。A 组以青少年为主，共纳入患者32例，男25例，女7例，年龄18～29 岁，平均（24.59 ±3.05）岁。C 组以中老年为主，共纳入患者47例，男24例，女23例，年龄50～75 岁，平均（61.85 ±7.39）岁。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）患者的临床表现为：一侧或双侧下肢疼痛，直腿抬高试验或健肢抬高试验阳性，受累神经支配区域麻木伴感觉减退，伴或不伴下肢肌肉萎缩与马尾神经损害症状；（2）影像学检查提示腰椎间盘病变并导致局部神经压迫；（3）符合上述两点的单一节段病变患者；（4）无严重基础疾病；（5）经保守治疗无效，患者要求MED 手术治疗。排除标准：（1）存在腰椎不稳定及滑脱，合并严重腰椎管狭窄，巨大中央型及极外侧椎间盘突出等经讨论不适用MED 的病例；（2）外伤致椎体骨折；（3）既往腰椎手术病史；（4）未达到12 个月有效随访的患者。

1.3 手术方法患者连续硬膜外麻醉，俯卧于手术台上。常规消毒铺巾，贴手术保护膜，将注射器针头置入棘间透视定位病变椎间隙。取病变椎间隙患侧椎旁1 cm 处纵行切开皮肤长约2 cm，插入扩张管扩张后安装工作通道，再次术中透视拍片证实间隙。连接自由臂接口后插入内窥镜装置，髓核钳清除通道内锥板表面软组织，咬除病变椎体部分椎板，咬除黄韧带后显露硬脊膜。探查分离神经根，将神经根及硬脊膜囊牵开保护，切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核，将病变椎间盘摘除并送病理检查，冲洗伤口，放置引流条，逐层缝合伤口，敷料包扎，术毕。见图1。

图1 手术方法Fig.1 Operative method

1.4 术后处理术后24 h 内拔除引流条，常规使用抗生素3 d，口服甲钴胺5 d。手术次日起嘱患者行仰卧直腿抬高训练及仰卧下肢拟蹬车训练，术后第3日起鼓励患者佩戴腰背部支具下床活动，逐渐增加活动量。术后5～7 d 若患者疼痛缓解，无发热，复查血象无异常即可出院。出院后继续佩戴支具活动45 d，常规给予健康知识教育，如避免久坐及长时间负重活动。

1.5 评价指标评价指标分为一般临床资料及术后主观评分。一般临床资料包括：手术时间、术中出血量、住院时长、不良预后（包括手术并发症及术后12 个月内再次出现相关症状）发生率。术后主观评分包括：术前及术后1 d、1 周及术后1、3、6、9、12 个月日本骨科协会评估治疗分数（Japanese orthopaedic association score，JOA）及目测类比评分（visual analog scale，VAS）。JOA 评分最高为29 分，最低0 分。分数越低表明功能障碍越明显，改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗改善率=［改善指数/（29-治疗前评分）］×100%。VAS 评分：0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。

1.6 数据收集与随访患者住院期间通过床旁问卷记录JOA 评分及VAS 评分。患者出院后通过定期门诊复查、电话及通讯软件询问等方式随访。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量数据以表示，通过单因素方差分析比较资料组间差异，多重比较分析两组间差异，P＜0.05 为差异有统计学意义。通过卡方检验比较组间不良预后发生率差异，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料指标统计分析结果提示3 组术中出血量、住院时长、不良预后发生率之间差异存在统计学意义（P＜0.05），3 组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。A 组术中出血量高于B 组与C 组（P＜0.05），C 组住院时长长于A组（P＜0.05）。不能认为其余组间比较差异存在统计学意义（P＞0.05）。

表1 3 组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data of 3 groups ±s

表1 3 组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data of 3 groups ±s

组别A 组B 组C 组F/χ2值P 值例数32 55 47术中出血（mL）47.97±7.16 40.55±10.03 41.72±12.39 4.052 0.02手术时间（min）52.81±6.83 53.82±7.00 54.26±7.58 0.392 0.677住院时长（d）4.47±1.01 4.93±2.07 5.96±2.95 4.734 0.01复发+并发症［例（%）］6（18.8）5（9.1）14（29.8）7.153 0.028

A 组有1例患者术后出现血肿压迫，再次行MED 手术清除血肿及残余髓核组织，另有1例患者诉长期伏案工作后腰部出现持续性疼痛，4例患者诉下肢痛缓解，弯腰及长时间工作中偶发腰痛。B 组1例术中神经根损伤，1例术中神经根损伤伴脑脊液漏，1例术后6 个月复发，2例术后12个月复发。C 组1例术后血肿压迫，再次行手术治疗。1例术中出现定位偏移，及时发现后纠正。7例术后3～12 个月偶发腰痛，保守治疗可缓解。5例术后6～12 个月复发。C 组不良预后发生率高于B 组（P＜0.05）。

2.2 术后主观评分指标JOA 评分改善率：3 组间各随访阶段改善率差异均存在统计学意义（P＜0.05）。见表2。C 组术前评分高于A、B 两组（P ＜0.05），术后1 周至术后12 个月B 组改善率均高于A、C 组（P＜0.05）。VAS 评分：3 组术前评分差异存在统计学意义（P＜0.05），术后1、12 个月评分可能存在差异。见表3。术前B 组评分高于A、C 两组（P＜0.05），术后1 周3 组之间评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 个月B 组评分高于A 组（P＜0.05），术后3、6、9 个月3 组之间评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后12 个月B 组评分高于A 组（P＜0.05），与其余组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 3 组患者手术前后JOA 改善率Tab.2 The improvement rate of JOA before and after surgery in 3 groups of patients ±s

表2 3 组患者手术前后JOA 改善率Tab.2 The improvement rate of JOA before and after surgery in 3 groups of patients ±s

组别A 组B 组C 组F 值P 值例数32 55 47术前评分9.44±3.78 9.50±3.38 11.93±3.08 7.25 0.001术后1 周47.03±14.45 57.44±10.59 38.96±36.83 7.058 0.001术后1 个月58.73±10.47 69.04±9.67 61.02±18.45 6.947 0.001 JOA 改善率(%)术后3 个月66.95±8.54 76.81±7.30 69.60±13.99 10.358＜0.001术后6 个月71.22±8.55 80.18±8.01 73.24±14.04 8.497＜0.001术后9 个月74.31±8.42 81.81±8.34 74.03±13.92 7.81＜0.001术后12 个月75.88±7.83 82.45±8.18 75.51±11.13 8.097 0.001

3 讨论

LDH 作为常见腰椎退变性疾病，其发病率与年龄明显相关。除发病率存在差异外，LDH 在不同年龄阶段患者群体中的临床表现、病因及治疗也有所不同。其中，青少年腰椎间盘突出症（ado-lescent lumbar disc herniation，ALDH）的临床特点为：症状较轻，体征较重，常伴代偿性脊柱侧弯、腘绳肌紧张或腰部异常僵硬。ALDH 的病因尚有不确定性，通常认为与外伤、遗传易感基因及发育异常有关［7-8］。目前认为，腰椎间盘退变是导致中老年LDH 发生的主要原因。有研究［9］指出，包括椎间盘在内的脊柱退行性病变早在青少年时期就已经出现，并随年龄的增加而自然发展。腰椎间盘退变的主要表现为基质中蛋白多糖和胶原减少，髓核含水量减少以及纤维环的机械损伤。除年龄之外，体质量、职业、生活方式等因素也会影响腰椎间盘的退变速度。在退变累积与劳动强度的双重作用下，LDH 的发病率在30～50 岁青中年人群中达到高峰，发病后往往出现典型的LDH 临床表现［10］。同样作为LDH 的高发人群，老年人的劳动强度有所减低，但脊柱的自然退变仍在持续。LDH 往往只是老年腰腿痛患者的致病因素之一，患者常合并骨质疏松、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、小关节退变、后纵韧带钙化等其他退行性改变。因此，老年人LDH 常表现为阳性体征不明显，伴间歇性跛行及下肢麻木，部分患者病史长且反复发作、腰背部疼痛剧烈［11］。LDH 的常见致病间隙无明显年龄差异，均为L4～L5及L5～S1。

表3 3 组患者手术前后VAS 评分Tab.3 VAS scores before and after surgery in 3 groups of patients ±s

表3 3 组患者手术前后VAS 评分Tab.3 VAS scores before and after surgery in 3 groups of patients ±s

组别A 组B 组C 组F 值P 值例数32 55 47 VAS 评分术前评分7.59±0.91 8.18±1.23 7.72±1.05 3.61 0.03术后1 周3.63±1.91 3.29±0.91 3.04±1.47 1.63 0.19术后1 个月2.28±0.85 2.67±0.77 2.40±0.85 2.66 0.07术后3 个月1.91±0.85 2.05±0.84 1.79±0.88 1.22 0.29术后6 个月1.09±0.85 1.35±0.82 1.13±0.79 1.30 0.27术后9 个月0.78±0.79 1.07±0.85 0.87±0.71 1.57 0.21术后12 个月0.47±0.80 0.85±0.82 0.79±0.69 2.64 0.07

各年龄段LDH 患者的治疗原则总体一致，发病后首选保守治疗，包括卧床休息、脊柱牵引、口服药物等［12］。18 岁以上患者还可选脉冲射频［13-14］、臭氧注射［15］、硬膜外激素注射［16］等微创介入治疗。目前，对不同年龄阶段患者保守治疗的效果预期仍然存在争议。有研究［17-18］指出，青少年仍处于生长发育年龄，脊椎退变较轻，髓核弹性较好，经保守治疗可能复位。但也有研究［7］认为：ALDH 的发生常与外伤有关，外力导致软骨板撕裂，连同破碎的纤维环及髓核组织向后挤压硬膜囊及神经根，此类患者保守治疗效果有限。而部分老年患者就医积极性不高，病程拖延较长，对疼痛产生了耐受，入院时往往已经出现较严重的神经根受压症状，通常需要手术治疗。

对于保守治疗无效，症状体征较重的患者，手术治疗是必要的。随着技术的不断进步，以MED和椎间孔镜下椎间盘摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）为代表的微创手术在创伤、疗效和费用等方面均体现出明显优势，逐步取代传统开放式手术。与MED 相比，PTED 术中创伤及麻醉风险更小，但手术时间较长，术中辐射剂量较多，复发概率稍高，二者实际手术效果并无明显区别［19-20］。

目前关于年龄对手术效果影响的研究中，PEREZ-PRIETO 等［3］对263例接受脊柱退变相关手术的患者进行两年随访，按照年龄是否＞65 岁分为两组，通过调查患者ODI（oswestry disability index）评分变化与满意度，研究结果认为患者年龄对手术效果没有明显影响。而在国内，史航等［21］通过对124例不同年龄段患者接受PTED 手术后的疗效进行对比，发现中老年组（年龄＞45 岁）较青壮年组（年龄≤45 岁）手术时间长、出血多，中老年组术后1 周、术后6 个月时的VAS 评分及术后6个月时按MacNab 标准评定的优良率较青壮年组改善程度降低。与上述两项研究相比，本次研究中笔者对年龄分组进行了进一步细化，随访分析更加密集，采用了不同的分析评价标准。本次研究结果提示，各年龄组患者在接受MED 手术后疼痛均得到较大程度缓解，运动功能明显改善，小于30 岁青少年患者术中出血量较30～50 岁中青年患者更多，50 岁以上中老年患者住院时间较30 岁以下青少年患者更长。考虑其原因为：青少年患者发病较急，患者常在学习工作受到影响时就医，一般病程较短。手术中常发现患者椎管内结缔组织血运丰富，椎内静脉丛相互交联，部分血管由于局部炎性刺激出现扩张，血流量增加。而中老年人因自然退变及较长的病程，椎管内部分血管萎缩，软组织含水量减少变硬，导致出血量相对较少。此外老年人愈合能力降低，部分患者基础情况较差，术后出现感染、椎管内血肿等并发症的风险也较高，加上运动灵活性不如中青年人，开始功能锻炼较晚，主管医师更倾向于延长其留院观察时间。青年患者椎间盘含水量高，黏性大，更加不容易清理。此外为了维持脊柱高度与稳定性，术中对椎间盘的切除也更加保守谨慎，可能导致清理不彻底，成为后续复发腰痛的致病因素。与之对应，中老年患者术后再发腰痛程度往往较轻，原因更为复杂，许多患者影像学检查未见明显椎间盘组织再次脱出，一些较早前手术患者可见神经根周围软组织增生挤压神经根，故推测疼痛由其他脊柱退行性病变引起，但仍需更多证据支持。值得注意的是，对于青少年和中老年患者术中出血量的比较，本次研究结果与既往对PTED 手术［21］的研究结果相反，原因可能与分组差异以及PTED手术时间较长的特点有关。术后评分结果似乎证明，MED 手术后短期内青中年人群功能改善最好，青少年人群疼痛缓解最明显。原因可能是青中年人作为腰椎间盘突出的频发人群，脊柱的自然退变处在一个较稳定的时期，对痛觉的敏感性与适应性较平衡，术中对椎间盘组织清理较彻底，手术难度相对较小。而青少年人腰腿痛致病因素单一，愈合能力强，通过手术解除压迫后往往能够获得理想的疼痛缓解效果。