我国医联体政策文本量化分析

■ 春 兰 刘智勇

医疗联合体（以下简称“医联体”）是指由一定区域范围内的不同层级的医疗机构之间通过资源整合所形成的医疗机构联合组织[1]。自2013年正式提出“医联体”概念以来，我国政府陆续出台了一系列促进医联体建设及实施的政策文件。目前出台的政策文件中均提出要推广医疗机构间上下联动的医联体体制机制，要以医联体内上级医院的技术力量带动基层医疗机构医疗服务能力的提升。目前，我国学者对医联体的研究主要集中在医联体建设、医联体机构、医疗主体和资源配置等方面[2]，鲜有文献从政策文本视角研究医联体相关政策。因此，作者从医联体政策文本出发，基于政策工具的视角对我国国家层面颁布的27份医联体相关政策进行分析，探讨我国现有医联体政策不足之处，为未来政府针对医联体政策的调整及优化提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

访问国务院、国家卫生健康委员会、国家发展改革会等相关部委和机构网站，以“医疗联合体”“医疗共同体”“医联体”为关键词在上述官方网站进行检索，获取有关医联体的意见、通知、纲要、法律法规等政策文件。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）政府官方发布的有关医联体相关政策文件；（2）中央政府层面发布的文件；（3）能体现中央政府态度的政策，包括意见、通知、规划、纲要、法律法规等。排除标准：与医联体关系不强、针对性不强的政策文件。初步检索出29篇政策文件，阅读政策文件、根据以上制定删除与医联体关联性不强的政策文件2篇，最终纳入合格的政策文件27份（表1）。

1.3 研究方法

基于政策工具角度对纳入分析的医联体政策文件进行整理，采用内容分析法和定量分析法对政策文件进行统计分析。

2 政策分析框架设计

2.1 政策工具选择

政策工具是政府机构通过某种手段或途径实现政府行为的调节机制，同时也是政府推动和实施政策的第一手段[3]。当前政策工具有多种分类形式，而多种分类法中运用最多的是Rothwell和Zegveld政策工具分类法。他们将政策工具按照其产生着力面的不同，将其分为供给型、需求型和环境型3种政策工具[4]，该分类法受到了国内学者广泛的认可和应用[5-10]。鉴于此，作者选择运用该政策工具研究模型，同样将医联体政策工具分为供给型、需求型和环境型3种政策工具（图1）。供给型政策工具是指政府通过加强财政投入、医联体建设、资源配置、教育培训、技术支持以及信息化等措施，从供给面推动医联体制度的实施和发展。需求型政策工具是指政府通过医保支付、绩效激励、转诊路径、药品调控以及示范项目等措施，从需求面拉动医联体制度的实施和发展。环境型政策工具是指政府通过针对医联体建设的目标进行规划、制定相关法规制度、进行政策宣传等措施来改善医联体制度实施的外部环境，从而间接影响医联体制度的实施和发展[11-13]。具体政策工具分类见表2。

2.2 政策工具的识别与归纳

使用Excel对最后纳入的27份政策文本进行编码，编码格式为“政策编号-具体章节-具体条款”。例如编码“7-6-20”表示第7份政策文件中的第6节内容里的第20条款。最终形成医联体政策文本具体条款编码表，共编码105条政策条款。然后，将医联体政策具体条款分别统计到表2中的相应政策工具中。

3 结果

3.1 政策文本基本情况

从2014年到2018年，政府颁布的医联体相关政策文件数分别为1份、5份、6份、6份、9份。可以看出，医联体相关政策文件数量正在增长，这说明党和国家一直高度重视医联体的建设和实施，并在不断完善指导医联体实施的政策文件。

3.2 政策工具应用情况

按上述14种政策工具进行整理汇总后发现，运用最多的政策工具是机构建设，有38条，药品调控和法规管制两种政策工具出现未被应用的情况。分析得出，在3种基本政策工具中，供给型政策工具所占比例最高，为59.9%；需求型政策工具占比为22.9%；环境型政策工具则是3种政策工具中占比最低的一种，为17.2%。在3种政策工具的内部构成方面，供给型政策工具中呈现最高的是机构建设工具，所占比例为36.2%，而教育培训与资金投入占比为最低，均为0.9%；需求型政策工具中缺少药品调控工具的应用；环境型政策工具中缺乏法规管制工具的应用（表3）。

表1 纳入分析的政策文件汇总（部分）

图1 医联体政策工具

表2 医联体相关政策工具分类

表3 医联体政策工具应用分布情况

4 讨论与建议

4.1 供给型政策工具过溢

供给型政策工具是推动我国医联体制度发展的一大助力。分析显示，在我国医联体政策工具中，供给型政策工具的应用占全部政策工具的一半以上。但目前主要运用的是机构建设和资源配置，相比较而言，财政投入和教育培训工具缺乏。近年来，政府有诸多政策在鼓励医疗卫生机构探索并建立多种形式的医联体机制，并且在引导上级医院医疗资源下沉到基层。但目前有关医联体的财政投入以及教育培训的政策文件很少。政府对公立医院的财政投入不足的情况下，一味只强调探索医联体模式及医疗资源下沉的做法，很难调动上级医院参与构建医联体的积极性。而财政对基层医疗机构实行的“收支两条线”的管理模式，也使其缺乏组建医联体的动力。因此，目前这种财政投入机制造成上级医疗卫生机构和基层医疗机构都无组建医联体的动力[13]。因此，在优化医联体政策工具的过程中应加大财政投入政策工具的使用从而调动各级医疗机构参与医联体的积极性。例如：完善政府对医联体内医疗机构的财政投入方式，加大对医联体内上级医院的资金投入数额，用来弥补上级医院在组建及参与医联体所造成的亏损。要根据上级医院资源及患者下沉情况给予财政补贴。另外，要改变目前社区卫生服务中心全额财政补贴模式，要根据基层医疗机构及上级医疗机构的协作情况来进行相应的价格补贴。目前我国有多项政策文本提到要使医疗资源有效下沉从而提高基层能力（资源配置工具占18.1%）。需要注意的是，强调了资源下沉，但是缺乏详细的实施细则，针对医联体内牵头医院怎么进行资源下沉没有具体的规定。提高基层医疗卫生机构的各项能力是推动建立上下联动的医联体的关键之处，基层医疗机构内医务人员怎样通过有效培训提高能力以及牵头医院对基层医疗机构如何进行有效的学科建设、教学科研及临床与管理培训等应该是政府目前重点要考虑的。

4.2 需求型政策工具不足

需求型政策工具是拉动医联体政策实施与发展的直接动力。分析显示，我国医联体政策工具中，需求型政策工具的应用所占比重只有22.9%，并且需求型政策工具的内部政策工具分布不匀，药品调控政策工具被忽略，医保支付和示范项目政策工具使用的很少。因此，增加需求型政策工具的应用是我国医联体政策优化的重点方向之一。可以通过药品调控、医保支付、示范项目等工具的使用，发挥需求型政策工具的拉动作用。基层医疗机构与上级医疗机构在用药结构方面有所区别、在药品使用方面有所衔接性，是确保医联体内各层级医疗机构功能定位的关键措施。因此，在药品调控方面，政府应该制定不同的药品目录来体现各级医疗机构的不同定位[14]；医保支付方面，应改革医保支付制度，建立针对医联体的总额预算和打包支付方式[15]。此外，建议将预防保健纳入医保范畴，医联体覆盖居民按基本医保费用总体打包，超支不补，结余允许内部自行分配，而参保人员可以在签约的医联体内部免费接受预防保健服务，并享受比外部其他医疗机构低很多的自费标准[16]；示范项目方面，政府应该对医联体试点成功地区不断总结经验，认真推广并探索因地制宜的医联体模式。

4.3 环境型政策工具尚需优化

环境型政策工具是对医联体产生影响，主要为医联体实施提供法规、组织统筹及社会舆论等方面的支持，为医联体实施创造良好的助力环境[17]。目前，我国医联体政策工具中，环境型政策工具应用所占比例为17.2%。作为辅助型的政策工具而言，其所应用比例已经足够，但环境型政策工具内部结构仍然需要不断优化。目前法规管制政策工具缺乏，说明我国医联体在实施过程中缺乏法律法规约束和保护。因此，针对运用环境型政策工具，政府应该在做好医联体目标规划、宣传医联体政策及增强卫生行政部门在医联体建设中的协调性的基础上，增加医联体配套法律法规等强制性管制工具的使用[18]，加快卫生法制建设，以法律形式明确医联体内各级政府及各级医疗机构的责、权和利。

5 结语

从上述分析可以看出，在医联体政策方面，政府目前对供给型政策工具有一定的倾斜性。3种政策工具叠加使用所导致的不够协调和不够平衡问题，应进一步及早调整和改善。政策工具的着力点应该从供给面逐步完善到需求面和环境面，在供给侧和需求侧两侧发力，发挥政策的“推-拉”作用[19]，建立3种政策工具之间的稳定结构，防止政策工具过度倾斜导致的政策作用失效和政策碎片化[20]。政府在之后的政策制定中应该加强政策工具选择的合理性和协调性，完善医联体政策体系。只有3种政策工具之间配合得当，才能加快我国医联体建设的进程。