互动式头针联合易化技术对卒中患者下肢运动障碍的影响*

庄 燕，孟宪忠，李贞晶，瞿 昱，任 敏，蒋琳玲，吴海博，徐 杰

(上海市浦东新区人民医院,上海 201299)

脑卒中发病率高、致残率高，卒中患者常见的下肢运动障碍表现为偏瘫步态[1]，偏瘫步态限制患者的移动能力，造成平衡功能差，加重跌倒风险，对生活质量造成巨大影响[2]，易出现二次致残，对我国的经济和人民健康带来很大冲击。

易化技术利用躯体感觉、视觉、前庭觉等传入性感觉输入刺激诱导高效运动出现[3]，针对偏瘫步态进行干预。中医学中的“头皮针疗法”在脑卒中治疗中应用广，具有操作简便、便于带针进行运动疗法训练的特点。互动式头针注重“守神调神”，联合一定的康复训练充分发挥穴位刺激功能，提高感觉输入效果[4-7]。本研究旨在观察卒中患者在接受互动式头针治疗后其下肢运动功能的恢复情况，为探讨可供社区推广的中西医结合康复综合方案提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月—2019年6月期间，上海市浦东新区人民医院康复医学科住院治疗的患者，并参考1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[8]，所有病例均经头颅CT或MRI检查明确为脑出血或脑梗死，发病时间在2周～6个月内。本实验经我院伦理委员会审核，同意进行。经样本量统计，选取90例患者按卒中类型和Brunnstrom分期为分层因素分层，各层患者按入院顺序编码，随机分入3组，互动式头针组30例(头针留针同时+易化技术治疗)，传统头针组30例(头针治疗40 min后+易化技术治疗)，对照组30例(易化技术治疗)。3组患者基线资料(P>0. 05)差异无统计学意义，存在可比性。见表1。

1.2 纳入标准

①全部患者签署知情同意书；②生命各项体征和检查稳定；③年龄40～70岁；④一侧肢体有不同程度的偏瘫，Brunnstrom分期下肢在第Ⅱ阶段以上、第IV阶段以下；非瘫痪侧无引起行走障碍的疾病(如骨性关节炎等) ；⑤无明显认知功能障碍，经简易智能精神状态量表(MMSE)评定，分值为：文盲>17分，小学文化程度>20分，中学及以上水平>24分；⑥无前庭功能或小脑功能障碍；⑦无其他神经系统疾病。

1.3 排除标准

①合并严重的全身性疾病的患者，如恶性高血压、严重心肺肝肾功能不全；②恶性肿瘤患者；③聋哑人、文盲≤17分、痴呆患者等无法完全配合治疗的患者；④6个月前有陈旧性脑血管病且有严重功能障碍的患者；⑤痴呆患者；⑥失访患者。

表1 3组患者基线资料比较

1.4 治疗方法

1.4.1 头针互动技术 头针与康复治疗同时进行(即患者进行针刺治疗过程中，同时辅助康复训练)。头针方法：参考并应用国标方案顶颞前斜线(前神聪穴与悬厘连线的上2/5，对应障碍部位左右交叉自顶点向外下方平刺1～1.5寸)、平衡区(枕外隆突中点及旁开3～3.5 cm各1针，向下平刺1～1.5寸)、运动前区(前顶前及旁开1 cm向前平刺1寸)。使用0.30 mm×40 mm规格一次性无菌不锈钢毫针，以针身与施术部位15°倾斜后方进针，当针尖触及帽状腱膜下层，阻力减弱时，使头皮与针身平行，进针25～35 mm，根据患者耐受程度以快速高频捻转手法施针，留针40 min，留针同时进行相同负荷的康复训练(如辅助患者做下肢外展、拉伸、抗阻运动等易化技术中详细介绍)经过统一培训的两位针灸医师操作。上述操作，1次/天，治疗5天休息2天，次连续治疗4周。

1.4.2 易化技术 运用非抑制性手法，对患者进行听觉、视觉、前庭觉的信号刺激，以诱导相对弛缓的肌肉组织发生收缩[9]。嘱患者患侧下肢做相应的抗阻运动，当出现自主运动后，需要尽可减少对原始反射和联合反应的依赖；进行双桥训练时，治疗师辅助调整患者双膝屈曲角度，以改善患侧大腿股四头肌和小腿三头肌的肌张力和肌力；对患者患侧下肢行屈伸控制训练和负重训练；对于腹部核心肌肉松弛者应配合下骨盆后倾、下仰卧起坐及向侧方体轴旋转联合训练；此外，在保证核心平衡的前提下，做四肢同时屈伸的运动训练，下肢的交替屈伸运动训练患，下肢屈曲训练；在保证核心控制的情况下，训练患者进行并膝并脚无支撑站立、站立位时转身看后方；站立位时，将一只脚放在台阶上的训练，并且进行健侧下肢交叉迈步。Bobath技术其手法主要有：(1)翻身训练，包括手口足协调、全身伸展模式、单臂支撑、躯干回旋等。(2)竖头训练, 包括三角垫法、Bobath 球训练法、抱球法等。(3)爬行训练，包括四爬位骨盆分离训练、手支撑、平衡反应促通、立直等。(4)坐位训练，包括坐位平衡、体位转换等。(5)行走训练, 包括静态与动态平衡训练、步幅训练、交叉步态抑制等。(6)站立训练，包括姿势转换、骨盆控制、扶站等[10]。45 min/次，1次/d，持续28天[11-13]。

1.5 评价指标

1.5.1 5米折返试验 治疗前以及4周后进行评定，对受试者在步行道上进行裸足5米折返行走测试。观察记录步数和时间[14]。

1.5.2 Berg平衡量表评分 0～20分：坐轮椅；21～40分：辅助步行；41～56分：独立行走。总分为56分[15]。

1.5.3 改良Barthel评分 包括二便自控、如厕、吞咽、交谈、洗澡、穿衣、拿物、床椅挪移、平地行走、上下楼梯等日常生活指数检测。0～20分：生活功能丧失，完全失去自理能力；25～45分：功能缺失严重，生活需要很大辅助；50～70分：功能中度缺失，生活需要辅助；75～95分：轻度功能缺陷，生活可以完成自理；100分：完全自理[16]。

1.6 统计方法

采用SPSS19.0完成数据分析，本次研究统计检验全部使用双侧检验方法，在假定方差齐的情况下，设定显著性检验水准P=0.05。描述符合正态分布计量资料时，采用均数±标准差形式，对3组及以上数据的组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 各组5米折返试验比较

治疗前后对比，3组均有改善(P<0.01)；与对照组比较，互动式头针组治疗前后差值优于传统头针组(P<0.05)和对照组(P<0.01)。此外，传统头针组较对照组治疗前后差值之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 各组Berg平衡量表评分比较

治疗前后对比，3组Berg评分均较治疗前显著提高(P<0.05)；与对照组比较，互动式头针组治疗前后差值大于传统头针组及对照组(P<0.05)，而传统头针组与对照组治疗前后差值比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

表2 3组患者5米折返试验治疗前后(时间)比较

注：与治疗前比较，*P<0.01；与互动式头针组比较，△P<0.05,#P<0.01。

表3 3组治疗前后Berg平衡量表评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与互动式头针组比较，△P<0.05。

2.3 各组改良Barthel指数比较

治疗前后对比，3组改良Barthel指数均较治疗前显著提高(P<0.01)；治疗前后改良Barthel指数差值比较，互动式头针组大于对照组(P<0.05)，与传统头针组间无显著差异(P>0.05),传统头针组大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后Barthel指数比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.01；与互动式头针组比较，△P>0.05，#P<0.05。

3 讨论

脑卒中患者下肢功能障碍表现为典型的偏瘫步态，高级中枢损伤后，低级中枢失去调控，出现肌张力升高及肌群收缩不协调[17]。患者偏瘫步态不协调性体征显著，多表现为双足支撑时间和双侧单足支撑时间均明显延长；患肢髋、膝、踝关节运动异常；患侧下肢肌群异常活动出现。脑卒中偏瘫患者的步频、步速显著降低，随着Brunnstrom分期Ⅱ期共同运动的出现，下肢伸肌异常运动模式及痉挛不可避免，研究表明卒中偏瘫患者发病1个月后出现痉挛的患病率是27%，6个月时23%[18]，18个月时34%[19]。偏瘫步态限制了患者获得较好的移动能力及平衡功能，导致无法正确完成步行、转弯等基本动作，影响患者获得社会参与度、回归家庭、回归社会等康复目标的完成。因此，改善下肢运动障碍和提高步行能力是促使偏瘫患者达到康复的重要治疗策略[20-23]。本次实验按严格标准纳入90例卒中恢复期伴下肢运动障碍患者，通过3种不同治疗方案以探究各方案的优劣，为临床上康复方案的选择提供依据。

易化技术是通过诱导和抑制作用，结合神经发育的生长过程，促进偏瘫患者恢复正常运动功能的一种康复治疗技术[24]。其通过活化与稳定躯体不同部位的肌肉，给予多个刺激使弱化的肌群得到兴奋，比单独刺激效应之和变大，使患者体验到意外的主动运动。国内有学者利用易化技术显著改善卒中后偏瘫患者核心肌群功能，其核心肌力评分、Berg平衡评分、ADL评分均显著提高[25]。而本次研究中接受易化技术配合头针治疗患者的疗效在5米折返试验、Berg平衡量表评分优于单纯头针治疗患者，但ADL评分并不明显优于单纯头针治疗患者。

头针又称“头皮针”，最早提出在20世纪50年代，真正推广在70年代以后，是我国独特的一种针刺方法，贵在“得气守气”，是根据脑功能的解剖定位与对应体表投影来确定脑部穴位的，通过大脑皮质功能分布联合脏腑经络理论来判断头针刺激区域，并利用毫针刺入头部帽状腱膜下层进行治疗。互动式头针由天津中医药大学陈爽白教授首次提出，是指在传统头针基础上，结合患者病情需要和耐受程度配合相应康复训练的疗法[26]，针灸刺激结合功能性训练能更好调节受损的神经反馈机制，从而修复脑卒中患者运动能力和易化脑功能运转模式。同时，加入“守神”理念，突出患者在治疗过程中的主观能动性和参与感。“守神”理论是中医学在针刺技术操作过程中的一个特有理论，中医认为针刺疗效与是否在针刺过程中守“医患”的“神气”有关。《灵枢·本神》云：“凡刺之法，必先本于神”，《灵枢·九针十二原》记载：“粗守形，上守神”，来说明刺法技术的高低。互动式头针操作简便，适合带针运动，能充分调动医患的精气神，从而发挥最大疗效。本研究使传统中医经络理论与脑功能定位相结合，针对“顶颞前斜线”“平衡区”“运动前区”等部位完成针刺治疗。其中，顶颞前斜线、运动前区与解剖学大脑皮层中央前回在头皮部投影相对应，平衡区与小脑半球在头皮部的解剖学投射区相对应，利用针刺穴位，发挥活血行气、疏通经络、促进支循环建立、改善病灶微循环的作用。本临床研究应用互动式头针方案，在头部留针得气的同时，对患者施以易化技术为主的康复训练，保证对躯干及四肢关键点的控制的前提下，加强刺激输入，充分发挥穴位的作用，针对患者下肢异常肌群进行特异性干预，特别是对弱化的臀中肌、股四头肌等肌群进行手法干预等。本研究结果显示互动式头针方案对于卒中下肢运动障碍患者的5米折返试验时间、Berg评分均要优于传统头针及康复训练方案，表明互动式头针治疗可提高患者移动、平衡能力。改良Barthel是常用的评估患者日常生活活动能力(ADL)的量表，指数包括二便自控、如厕、吞咽、交谈、洗澡、洗头、穿衣、拿物、床椅挪移、平地行走、上下楼梯等日常生活指数检测，其中与功能性迁移有关的分值约占40%。因此，改良Barthel指数的增加反映了患者生存质量的提高，本研究中互动式头针治疗优于康复训练组，但与传统头针组无明显差异。由于卒中患者除下肢运动功能障碍外，还可能伴有上肢运动障碍、吞咽功能障碍、平衡功障碍、二便障碍、心理障碍等其他功能障碍[27]，故患者ADL水平需要整体康复方案，而互动式头针方案正因其训练的有效性、便捷性和时间的节省性，适合作为整体康复方案的一部分，适宜在社区推广，使患者节省更多的时间用于高效率康复治疗及休息。

互动式头针治疗方案有助于卒中患者下肢运动障碍的改善，头针与康复训练一同实施，操作简便，能增强患者主观能动性，提高整体治疗的有效性。