获得性丛状血管瘤一例

赵文军 刘冬梅 黄池清 许功军 许经纶

临床资料患者，女，19岁。因右侧乳房多发暗红色斑块、结节伴疼痛3年就诊。患者3年前无明显诱因右侧乳房出现暗红色斑块、结节，逐渐增多，边界不清，伴有触压痛，部分皮疹自行消退，消退后见色素沉着斑，未检查及治疗。近半年来，乳房斑块增大，触痛明显，遂来我院门诊就诊。既往体健，自发病来无体重减轻。局部无外伤、手术及输血史，无药物及食物过敏史，无类似疾病家族史。

体格检查：一般情况良好，各系统检查无异常。皮肤科检查：右侧乳房多发暗红色斑块、结节，及棕黄色斑片，形状不规则，部分皮疹略突出皮表，边界不清，质地中等，触之疼痛(图1)。

图1 乳房多发暗红色斑块、结节及棕黄色斑片

实验室检查：血、尿、粪常规、肝肾功及凝血功能检查均未见异常。患者复诊过程中多次复查血常规及凝血功能均未见异常。皮损组织病理检查：表皮略增生，真皮全层散在团块状血管样结构，呈典型的“炮弹样”簇状分布(图2)，血管丛主要由内皮细胞增生形成，可见到细小的毛细血管腔断面，血管内皮细胞呈团块状增生，形成多数毛细血管腔。皮损免疫组化染色：血管内皮细胞CD34表达阳性。

图22a：表皮略增生，真皮全层散在团块状血管样结构，呈典型的“炮弹样”簇状分布(HE，×40)；2b：血管丛主要由内皮细胞增生形成，可见到细小的毛细血管腔断面(HE，×100)；2c：血管内皮细胞呈团块状增生，形成多数毛细血管腔(HE，×400)；2d：CD34阳性 (SP染色，×400)

诊断：获得性丛状血管瘤。

治疗：患者拒绝使用激素及激光治疗，予盐酸普奈洛尔片20 mg口服，每日一次。服药过程中定期复查血常规及凝血功能等。经过半年的治疗，患者原皮损逐渐缩小、质地变软、疼痛减轻，无新发斑块。目前，患者仍在治疗随访中。

讨论获得性丛状血管瘤(tufted angioma,TA)又名Nakagawa血管母细胞瘤、丛状血管瘤，是一种罕见的良性血管增生性疾病[1]。1976年，Wilson Jones首次将TA描述为一种具有特殊组织学特征的获得性血管增生。好发于婴儿或幼童的颈部和躯干上部，皮损表现为直径2～5 cm的暗红色至紫罗兰色丘疹、斑块或结节，边界不清，可伴有疼痛、多汗及多毛症状。先天性TA出生时即有，获得性TA发病年龄不等，皮损可缓慢进展或持续存在，先天性TA多有消退趋势[2]。Sepaskhah等[3]报道一例4个月大的女孩在乙型肝炎疫苗接种部位出现丛状血管瘤，并认为感染和创伤可能是一个诱因。

Kasabach-Merritt综合征(KMS)于1940年首次报道，是丛状血管瘤的一个重要并发症，以消耗性凝血障碍、微血管病性溶血性贫血、血管瘤迅速扩大和皮损变暗为特征[4]。见于出生后数月婴幼儿，主要表现为迅速增大的肿块和与之相关的血小板减少性凝血异常；皮损表现为浅表性斑块或肿块，部分患者皮损为肤色、红色或青紫色斑块，也有患者皮疹类似于淋巴管畸形的团块，当肿块迅速增大、变硬、疼痛，伴发瘀点和紫癜，提示可能出现凝血异常[5]。Enjolras等[6]的一项回顾性研究显示，KMS是由Kaposi型血管内皮瘤(KHE)和/或丛状血管瘤引起的，提出KMS是Kaposi型血管内皮瘤和丛状血管瘤的并发症。KMS治愈的患者残存的皮损病变主要是丛状血管瘤，而在KMS活跃期，KHE更常见，因此，KHE和丛状血管瘤可能是相同肿瘤谱和组织学连续性的一部分[7]。目前也有学者认为丛状血管瘤是一种病情较轻的浅表性KHE。

本病的组织病理学特征：病变位于真皮层内，由增生的不规则毛细血管型结节组成，结节周边可见扩张成新月形的血管腔，低倍镜下呈“炮弹样”模式，或呈肾小球样结构，结节内实性的毛细血管性血管区域，其管腔原始、不明显，主要由增生的梭形或短梭形细胞组成，周边的血管呈狭窄状或裂隙样。TA应与婴幼儿血管瘤(IH)、不消退型先天性血管瘤(NICH)、化脓性肉芽肿、Kaposi样血管内皮瘤等血管肿瘤鉴别。TA可以通过独特的组织病理学模式诊断，其特征是密集的毛细血管簇，分布在真皮中，形成“炮弹状”结构，肿瘤间质周围有新月形间隙和半月形的扩张淋巴管样间隙，通常不累及真皮层附属器结构[8]。IH组织学表现为真皮内小叶状毛细血官腔内衬丰富的内皮细胞,葡糖糖转运蛋白1阳性；化脓性肉芽肿为外生的、分叶状结构，在成熟的小叶内有许多内皮细胞组成的毛细血管，有急、慢性炎性细胞。NICH多见于男婴，出生时皮损已发展成熟，尽管NICH组织学也表现为小叶结构，但肿瘤小叶周围有纤维化带、血管腔大小不一和动静脉瘘的存在，葡糖糖转运蛋白1阴性[9]。KHE的组织病理学特征是浸润性结节/片状的梭形内皮细胞，淋巴管内皮标记物阳性、狭缝状血管腔、无有丝分裂或核异型性、微血栓、含铁血黄素颗粒和异常淋巴管[10]。临床上还应与环状肉芽肿、皮肤纤维瘤、疣状皮肤结核等疾病区别。本病例临床及组织病理学典型，诊断明确。

本病尚无公认的标准化治疗方案，据文献报道系统应用糖皮质激素、长春新碱、α干扰素、阿司匹林、放疗和手术切除、冷冻及脉冲染料激光等均有一定的疗效[11]。Burleigh等[12]首次报告使用外用雷帕霉素成功治疗两例丛状血管瘤。普萘洛尔是一种非选择性β-肾上腺素受体拮抗剂，国内外研究发现口服普萘洛尔治疗血管瘤有较好的疗效，并逐渐应用于临床实践。普萘洛尔治疗血管瘤可能的作用机制尚不完全清楚，目前的研究认为可能是血管收缩，通过下调RAF(丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶)-MAPK(有丝裂原活化蛋白激酶)途径降低血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子基因的表达和诱导毛细血管内皮细胞凋亡[13]。本例患者皮损多发，拒绝使用激素及激光治疗，为采取保守治疗，给予盐酸普奈洛尔片口服治疗，随访半年，患者皮疹渐好转，目前仍在治疗随访中。