倍频Q开关Nd:YAG 532 nm激光治疗179例颧部褐青色痣回顾性分析

乔继颖 李 惠 于 波

颧部褐青色痣(navus fuscocaeruleus zygomaticus, NFZ)是主要发生在中青年女性的一种以颧部对称分布的黑灰色斑点状色素沉着为特征的真皮色素增多性疾病。本病部分男性亦可受累，但男性皮损主要分布于前额[1,2]，且治疗意愿不高，需求偏少。本研究对2011年6月-2015年6月我院皮肤科门诊单独接受倍频Q开关Nd：YAG 532 nm激光治疗NFZ的病例治疗结果进行回顾性分析，旨在比较单独接受Q532 nm激光治疗NFZ的疗效、影响因素及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年6月至2015年6月在我院皮肤科门诊单独接受Q532 nm 激光治疗、未合并黄褐斑且同一部位反复治疗≥1次并回访的NFZ患者，共179例。Fitzpatrick皮肤分型为III～IV型。

1.2 激光器 维纳斯Q开关Nd:YAG激光治疗仪(科医人公司，美国)。

1.3 治疗方法 治疗前清洁面部，拍照存档，使用或不使用表面麻醉药物外敷后采用Q532 nm激光治疗，光斑直径 2.0～3.0 mm，能量密度 1.2～2.2 J/cm2，脉宽 5～10 ns，脉冲频率2.0～5.0 HZ，探头垂直接触皮肤，治疗间隔3～12个月，根据患者情况，个体化调整治疗参数。治疗终点：治疗区域皮肤即刻白霜。

1.4 术后处理 术后常规即刻冰敷0.5～1 h，创面避水3天，术后一周对症使用外用重组人表皮生长因子及抗生素软膏。

1.5 疗效评估 疗效判定标准分4级。1级：痊愈，色素全部消失或者色素面积减少90%以上；2级：显效，色素变淡或者色素面积减少70%～90%；3级：有效，色素面积减少30%～69%；4级：无效，患者治疗色素面积减少小于30%。总有效率以(痊愈+显效)计。末次治疗后6个月复诊。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，使用χ2检验与趋势χ2检验方法比较不同治疗次数组与不同年龄组中治疗有效率与治愈率的差异。采用多因素logistics回归模型分析年龄与治疗次数对治疗有效率与治愈率的影响。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效与相关影响因素

2.1.1 一般资料 纳入疗效评价的179例患者全部为女性，年龄14～49岁，平均(28.99±7.14)岁。皮损分布：双侧颧部110例(61.45%)，合并额颞部、上眼睑63例(35.20%)，合并鼻翼6例(3.35%)。皮损颜色表现为青褐色82例(45.8%)，灰褐色97例(54.2%)。

2.1.2 Q532 nm激光治疗疗效 痊愈40例，显效49例，有效43例，无效46例，总有效率50.25%。按照治疗次数分组，治疗1次的81例，治疗2次的61例，治疗≥3次的37例，总有效率分别为24.7%、57.4%、91.9%，疾病部位、治疗能量、治疗间隔、麻醉与否均无统计学意义(P>0.05)，(图1、2，表1)。

2.1.3 χ2检验与趋势χ2检验结果 随着治疗次数增加，总有效率和治愈率均增加，χ2值分别为47.769和61.197，均P<0.001，差异具有统计学意义。随着年龄增加，总有效率和治愈率均降低，χ2值分别为10.419和6.183，均P<0.001，差异具有统计学意义(表1、2)。

图1、21a、2a：两例颧部褐青色痣患者治疗前；1b、2b：两例患者治疗3次后疗效评估为痊愈

表1 治疗次数与疗效关系 例(%)

表2 年龄与疗效关系 例(%)

2.1.4 多因素logistics回归分析结果 分别对年龄和治疗次数进行调整，治疗次数与治疗有效率、治愈率存在关联，与治疗1次相比，治疗次数越多，有效率、治愈率越高，均P<0.05；随着年龄增加，有效率逐渐降低，均P<0.01。年龄组与治愈率差异无统计学意义(表3、4)。

2.2 不良反应 主要表现为色素沉着，179例患者中，72例(40.22%)患者出现不同程度色素沉着，3～6个月自行消退；水疱2例(1.11%),外用抗生素预防感染并等待皮肤自然吸收。所有患者治疗后均无术后出血、紫癜、瘢痕、局部感染、永久性色素脱失发生。

表3 治疗次数与有效率关系

表4 年龄与有效率关系

3 讨论

NFZ又称Hori氏痣、获得性双侧太田痣样斑，既往被认为是太田痣的一个变种[3]，但本病和太田痣临床表现、病理特征均不同。太田痣一般自小发病，单侧性，眼、口腔黏膜常受累，黑素细胞常位于真皮中深层，其长轴与胶原纤维不一定平行[1]。NFZ还要和黄褐斑鉴别，黄褐斑多在双侧面颊等部位出现蝶形融合成片的黄褐色斑片,表皮基底细胞黑素增加, 真皮内可见少数噬黑素细胞, 免疫组化示抗黑素瘤特异性单抗(-)[4]。NFZ目前病因尚不明确，可能是黑色素细胞在胚胎发育期由神经嵴向表皮移行时未通过表皮、真皮交界，停留在真皮浅层所致。过度日晒、化妆品、内分泌紊乱、遗传易感性是潜在的触发因素[5，6]。NFZ组织病理表现为：表皮正常，在真皮浅层胶原纤维间可见少量黑色素细胞，长轴与胶原纤维平行,黑素细胞间散在噬黑素细胞，免疫组化示抗黑素瘤特异性单抗(+)，多巴胺染色(+)。电子显微镜示：真皮黑素细胞内含有较多大小不一的I～IV期的黑素小体，以III期多见，直径150～300 nm不等，数量较少[5，7]。激光治疗NFZ主要依据激光的选择性光热作用，黑素小体作为激光作用的靶组织，其热弛豫时间通常在50～100 ns之间，在治疗过程中，只有激光作用时间低于靶组织的热弛豫时间，才能达到破坏靶组织而不损伤周围正常组织的目的。Q532 nm激光脉宽为5～10 ns，可以让黑素小体瞬间吸收能量爆破成微颗粒，从体内吸收排除[8，9]。NFZ的早期治疗方法包括外用祛斑药物、液氮冷冻治疗、化学剥脱术和皮肤磨削术等，这些方法存在疗效差、遗留持久性色素沉着和瘢痕、误工期长等问题，导致患者依从性低。后期随着各种激光在皮肤科的发展和应用，NFZ在临床上多使用以下激光治疗：调Q Nd:YAG1064 nm激光[10-12]、调Q紫翠玉宝石755 nm激光[13，14]、调Q红宝石694 nm激光[15]以及皮秒755 nm激光[16]，也有少数研究使用Q532 nm激光[17，18]治疗，有效率各文献报道不一。由于NFZ为真皮色素增加性疾病，理论上Q532 nm激光穿透深度浅，加上散射和漫反射，主要作用于表皮色素增多性疾病[19]。本研究结果表明Q532 nm激光对于真皮浅层色素增多性疾病也有良好的疗效，这一结果和国内学者[17，18]报道一致。

本研究的总有效率50.25%，比刘耿等[17]报道的有效率82.0%偏低，可能与本研究治疗1次的人数较多及调查方法有关。本研究表明随着治疗次数增加，有效率和治愈率均增加。单次激光治疗并不能破坏真皮浅层所有黑素细胞，所以治疗前和病人充分沟通需要多次治疗，避免患者期望值过高，引起纠纷。本研究表明随着年龄增加，有效率逐渐降低，和其他学者[20，21]报道的Q1064 nm激光治疗NFZ患者，首次治疗年龄越小疗效越好的观点一致。可能因为随着年龄增加，潜在的触发因素积累增多，皮损渐趋稳定、严重，增加治疗难度。本研究两种统计方法得出年龄和治愈率之间是否有统计学差异结果不同，可能因本研究为回顾性分析，收集的信息少，纳入的混杂因素少引起。有学者[22]报道Q1064 nm激光治疗未合并黄褐斑的1268例NFZ患者后，260例(27%)的患者出现黄褐斑，本研究选取179例未合并黄褐斑的NFZ患者，治疗后均未出现黄褐斑；Kunachak等[15]利用Q694 nm激光治疗140例NFZ患者，5例(3.6%)出现长期色素脱失，3例(2.1%)出现永久性色素脱失，本研究治疗后出现一过性色素脱失患者，1～2个月自行恢复，均未出现永久性色素脱失,说明Q532 nm激光治疗颧部褐青色痣安全。Q532 nm激光治疗NFZ主要不良反应为色素沉着，和患者肤色及术后防晒有关，嘱患者术后一个月要严格注意保湿、防晒，一般3～6个月都能自行消退，必要时可口服维生素C、E，外用氢琨乳膏、果酸及强脉冲光等治疗加速色素沉着消退。综上所述，早期、多次使用倍频Q开关Nd:YAG 532 nm激光治疗颧部褐青色痣安全、有效。