脑电图、磁共振和PET-CT对继发性癫痫患者致痫灶的诊断价值

张亚超， 乔辉， 李泽， 李鹏

癫痫作为慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，是一种常见的神经系统疾病，其主要特征为脑神经元异常放电引起反复痫性发作[1-2]。目前，仅采用药物治疗约有30%的癫痫患者的临床症状无法缓解，最终可发展为难治性癫痫，此类患者的主要治疗手段为手术切除病灶[3]。而对致痫灶的准确定位是手术成功的关键。传统的方法是采用脑电图对致痫灶进行定位[4]。而近年来，磁共振成像、PET-CT等多种手段已逐步应用于对癫痫患者的致病灶进行准确定位[5]。本研究中选取50例继发性癫痫患者作为研究对象，并行脑电图、磁共振成像和PET-CT检查，比较三种检查手段对癫痫患者致痫灶的诊断价值。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析2017年1月-2019年2月在我院接受手术治疗并确诊为器质性癫痫的50例癫痫患者的病例资料。所有患者在间歇期行脑电图、MRI和PET-CT检查。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有研究对象自愿参与并签署知情同意书。

50例中男30例，女20例，年龄18～70岁，平均(49.63±16.62)岁；体重40～75kg，平均(62.4±8.5)kg；病程4～38年，平均(26.6±7.4)年。主要临床表现：全身强直阵挛性发作12例，复杂部分性发作20例，单纯部分性发作18例。

纳入标准：①根据《耐药癫痫定义中国专家共识》，经临床确诊的癫痫患者[6]；②年龄在10岁以上；③接受正规抗癫痫治疗2年以上；④每月癫痫发作次数在4次以上。排除标准：①未接受正规治疗者；②医源性癫痫患者。

2.检查方法

脑电图检查使用日本光电1200-C视频脑电图机。由一位经验丰富的神经科医师操作，采用常规加药物诱导睡眠(10%水合氯醛口服8～10 mL)的方式进行检查，。检查结果由另外两位经验丰富的神经科医师进行阅片，分析有无癫痫样放电及其基本节律和位置。癫痫发作间期脑电图异常表现包括出现尖慢波、棘慢波、尖波及棘波。通过分析患者的脑电图波形，判断异常放电的位置，来确定癫痫病灶的部位。

磁共振检查采用Philips Multiva 1.5T磁共振仪。扫描序列和参数如下。①横轴面、冠状面和矢状面SE T1WI(TR 230～450 ms，TE 230～450 ms)和T2WI(TR 2600～6000 ms，TE 100～180 ms)，层厚5 mm，层间距0 mm，矩阵512×512，视野36 mm×36 mm；②横轴面液体衰减反转恢复(FLAIR)序列，TR 6000～8000 ms，TE 100～180 ms，层厚3 mm，层间距0 mm，矩阵512×512，视野36 mm×36 mm。所有患者的MRI资料由两位经验丰富的放射科医师共同阅片分析。

PET-CT检查使用GE Discovery PET/CT 710扫描仪。所有患者在检查前6 h空腹，在检查前30 min静脉注射18F-FDG。以被检查部位放射性摄取减低或升高超过15%视为代谢异常，并以此来判定癫痫灶的位置。所有PET-CT检查资料均由一位经验丰富的核医学科副高及以上医师进行阅片分析和诊断。

本研究中50例患者均接受了手术治疗，根据不同患者的影像学监测、临床表现及术前定位结果制订手术方案，并进行术中皮层电极和深部电极脑电图监测。具体方法：术中根据皮瓣大小采用4×6专用皮层片状电极，对出现棘波的部位标以黑色字码，然后再对出现棘波的区域以及周围10 mm的皮层行密集式探查，每10 mm放置一个探测电极以确定致痫区的具体范围，必要时可进行深部脑电极监测，在病灶切除后再次采用皮层脑电图监测大脑皮层异常放电情况，直至异常明显减少或消失则手术结束。

3.统计学分析

使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。以术中确定的癫痫病灶定位结果为金标准，分析术前脑电图、MRI和PET-CT对癫痫病灶的检出率和定位诊断准确性。三种方法间的比较采用χ2检验，两两多重比较采用Bonferroni校正检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

经术中脑电图和手术最终证实，50例患者共发现癫痫病灶72个，单发病灶36例，多发病灶14例；病灶位于额叶14个、颞叶39个、顶叶14个和枕叶5个。术后长程视频脑电图监测显示异常波发放消失或明显减少。

1.术前脑电图检查结果

72个癫痫病灶中术前脑电图发现异常58个，检出率为80.6%；另外14个术前脑电图显示为阴性的病灶，术中脑电图显示有低波幅快波夹杂高波幅尖波或棘波。58个术前脑电图发现异常的病灶中，共34个病灶能够准确定位致病灶，定位符合率为58.6%，其中颞叶棘慢波13例、顶叶尖慢波7例、额叶尖波6例、额叶特异性棘波4例、枕叶局限性慢波4例；其余24个病灶脑电图显示为弥漫性慢波，不能准确定位。

2.MRI检查结果

72个癫痫病灶中MRI发现异常者26个，检出率为36.1%。其中，25个病灶定位准确，定位符合率为96.2%。25个病灶分别为额部蛛网膜囊肿9个，右侧额叶胶质瘤2例、颞叶1例(图1a～b)，右侧枕叶软化灶形成6个，中央海马硬化及萎缩4例，左侧顶叶钙化灶3例，全脑萎缩改变1例，仅此例脑萎缩患者不能准确定位致病灶的位置。

图1 癫痫患者，女，21岁。a)矢状面T1WI，显示右侧颞叶类圆形囊实性病灶(箭)，信号不均匀，呈等～低信号；b)横轴面T2WI，显示右侧颞叶病灶呈明显高信号，周边有轻度水肿；c)PET-CT显示右侧颞叶囊实性病灶，病灶囊性部分代谢减低(箭)。

3.PET-CT检查结果

72个癫痫病灶中， PET-CT未发现异常8个，显示有局部异常64处，检出率为88.9%；其中，50个病灶在PET图像上显示局部代谢异常，22个病灶在CT图像上发现异常，包括额部蛛网膜囊肿9个、右侧额叶或颞叶胶质瘤(图1c)3个、右侧枕叶软化灶形成5个、中央海马硬化及萎缩2个及左侧顶叶钙化灶3个。PET-CT能够准确定位56个致痫灶位置，定位符合率为87.5%，其中额叶11个、顶叶10个、枕叶3个、颞叶32个；另外8个病灶，因脑内有多处类似代谢减低区，故术前未能准确定位。

4.三种检查结果比较

三种检查方法对病灶的检出率和定位诊断符合率见表1。三种检查方法对病灶的检出率和定位诊断符合率的总体差异均有统计学意义(χ2=53.742和20.844；P<0.001)。进一步两两比较：脑电图和PET-CT的检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两者均高于MRI，差异均有统计学意义(P<0.05)。对于检出的阳性病灶，磁共振成像对致病灶的定位诊断符合率显著高于PET-CT和脑电图，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 三种方法对致痫灶检出率及定位符合率的比较

注：#与脑电图比较，P<0.05；*与PET-CT比较，P<0.05。

讨 论

癫痫是脑组织中神经元异常放电所导致的脑功能短暂性失调征，具有症状复杂多变、发作时间不定和药物治疗效果差等特点，流行病学调查显示我国癫痫患者已近千万 。但是迄今为止对癫痫的发病机制尚不清楚，目前临床主要通过手术治疗来减轻患者的症状、控制癫痫发作。其中对致痫灶的准确定位是手术治疗癫痫的关键[7]。随着医疗技术的不断发展，对于致病灶的定位已逐渐形成电生理检查、影像检查和核医学检查在内的三种检查手段。本文通过对比分析这三种诊断手段中常用的检查序列和方法对癫痫病灶的检出率以及定位准确性，旨在进一步提高对癫痫病患者的诊断水平。

大部分癫痫患者的脑电图有一定异常表现，且采用适当的诱发手段，脑电图对致痫灶的阳性检出率可明显提高[8]。皮质脑电图较脑电图的定位准确性高，但其属于有创性检查方法[9]。脑电图检查具有操作简单、技术成熟、费用低和无创性等优点，目前已广泛应用于临床[10]。本研究中50例患者经手术证实共有72个癫痫病灶，术前脑电图发现异常者58个，检出率为80.6%；其中，能够准确定位34个病灶，定位符合率为58.6%(34/58)。本组结果表明，脑电图对检出癫痫患者致病灶的敏感度较高，但是对于致病灶的定位准确性较低。脑电图在检查过程中容易受到头皮、头骨等因素的干扰，造成显示异常病灶的范围较实际大，不能准确定位致病灶[11]。

功能性癫痫患者的脑组织结构一般并无明显异常[12]。而本研究中纳入的患者均属于在术中找到确切病灶的器质性癫痫患者。磁共振成像对海马硬化、脑萎缩等脑组织结构异常的诊断敏感性较高，但是当致病灶信号改变不明显或体积较小时，MRI也容易遗漏病灶，导致假阴性诊断结果[13]。而且，磁共振采集技术对致病灶的检出率影响较大，临床上常用的是1.5T磁共振仪和多平面扫描[14]。本文72个癫痫病灶中MRI表现有异常者26个，检出率仅为36.1%。但是，其中25个病灶MRI定位准确，定位符合率高达96.2%。虽然MRI对检出癫痫患者致病灶的敏感度较低，但是对于致病灶的定位诊断符合率缺很高，尤其是对于颞叶癫痫，其常见MRI表现为海马硬化和萎缩。

对于癫痫患者，PET能够提供致痫病灶的功能及代谢信息，而CT能显示病灶的密度和形态学改变[15]。本研究中PET-CT检查能够直观显示研究对象头颅内病变组织的形态、结构、密度及其与周边组织的关系[16]。本研究中经手术证实的72个癫痫病灶中， PET-CT显示有异常改变者64处，检出率为88.9%。其中能够准确定位致病灶位置的56个，定位符合率为87.5%。说明PET-CT能够较准确地诊断和定位致病灶。

此外，本研究结果显示，脑电图和PET-CT的阳性检出率均高于MRI，说明脑电图和PET-CT检查对癫痫的诊断敏感度较高，假阴性率低。而MRI对致病灶的定位准确性显著高于脑电图和PET-CT，三种检查方式的定位准确性依次为磁共振、PET-CT和脑电图。表明PET-CT结合解剖结构和功能显像，使其对致病灶的检出结果优于MRI和脑电图，而MRI对明确的颅内病灶者诊断敏感度较高，但对于颅内无明显病灶的检出率较低。

综上所述，脑电图、MRI和PET-CT对诊断癫痫病灶各具优势，在实际工作中可根据临床实际情况进行联合诊断，可提高对致痫灶的检出率以及定位准确性。