基于“以患者和家庭为中心护理模式”的医院ICU空间模式探析——以美国SCCM获奖ICU为例

张姗姗，蒋伊琳/ZHANG Shanshan, JIANG Yilin

1 引言

重症监护中心（以下简称ICU）是医院空间中集中体现技术优势挽救患者生命的场所，是医院现代化发展的重要标志。我国重症医学起步较晚，于1980 年代开始与国际接轨，在北京协和医院建立了国内第一张具有现代意义的ICU 病床[1]，2015 年第三次全国ICU 普查结果表明已设置重症科的二级甲等及以上医院总数为3308 个，ICU 数为10,074 个[2]，标志着我国ICU 进入了一个高速发展的时期。

在《全国医疗卫生服务体系规划纲要2015-2020》中强调部门及省办医院应服务重点应面向急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，突出人才培养、科研和突发救援及技术支撑等特色，从政策上指明了我国二、三级医院大力发展ICU 等重危急症的治疗单元是机构职能定位的刚性需求，也是大型综合医院急危重难转型的关键一环。建设专业化、系统化、规范化、人性化的ICU 中心是未来医院发展的必由之路。与此同时《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南2009》明确指出我国ICU 服务病床数应为医院病床总数的2%～8%为宜，但根据2015 年全国ICU 普查结果，华东地区ICU 床位占医院总床位数的比例为1.67%[2]，远低于国家标准的最低水平，其他经济欠发达地区的床位占比数则更低，说明我国ICU 建设量缺口很大。政策导向与资源和需求的实际差异给ICU 的发展带来了前所未有的机遇，然而在这种高速发展的态势中，暴露出的问题也是不容忽视的，其中人才紧缺、空间不足、医患关系紧张、患者满意度低等问题都十分突出。

重症监护的理念起源于美国，在上世纪20 年代起步，到1970 年代逐步走向成熟[3]，形成了规范化的人员配备，规划指标分配、空间体系建设和技术辅助支撑等一系列实践方法，从1992 年开始，由美国重症医学会（SCCM）、美国重症护理护士协会（ACN）和美国建筑师学会的建筑学会（AIA/AAH）举办的全球最佳ICU 设计大奖，评选出了大量的ICU 建筑设计优秀案例，反映出当前美国ICU 的设计水平。通过研究近15 年ICU 设计大奖的获奖案例（表1）发现，“以患者和家庭为中心的护理模式”（Patient and Family Centred Care,以下简称PFCC 模式）正在深刻影响着美国ICU 的发展，形成从医疗团队建设、空间资源配置、空间功能划分、空间布局形式、病房和辅助空间设计以及细部处理等一系列变革，让ICU 展现出新的风貌，这种植根于PFCC 模式的新空间模式为未来中国的ICU 发展提供了一个崭新的蓝本，值得借鉴。

1 PFCC模式的四重核心内涵（绘制：蒋伊琳）

2 美国ICU单元床均面积变化趋势[3]（由蒋伊琳根据参考文献[4]中资料重新绘制）

3 ICU-PFCC模式与传统ICU空间资源配置比较（绘制：蒋伊琳）

4 ICU-PFCC模式空间资源典型配置比例[3]（由蒋伊琳根据参考文献[4]中资料重新绘制）

表1 2004-2018 年ICU 设计大奖获奖案例统计表[4]

2 PFCC模式的理论内涵

PFCC 模式由美国外科医师库普（C. Everett Koop）于1987 年首创。1988 年，Picker 机构PFCC 项目组开始研究PFCC 模式的具体定义，并在新建的儿科医院中首次尝试应用这种模式，取得了突出成果，包括大幅度提高患者满意度、缩减患者住院时间、降低医疗失误率、减少员工更替等，此后这种模式得到了广泛的关注和大力推广[5]。1992 年美国成立了PFCC 模式指导委员会（Institute for Patient- and Family-Centred Care，缩写IPFCC），专门研究以PFCC 为支撑理念的医院团队和医疗机构建设。2011 年美国医学教育报告中明确指出了PFCC 模式在全美的推广与应用意义，此次报告也正式将PFCC 模式引入美国医学教育之中。目前PFCC 已经成为美国卫生系统中一个普识的概念，是21 世纪新的医疗理念，得到了国际护理界的广泛关注，英国、加拿大、意大利等国家都在积极实践这种新的护理理念[6]。

PFCC 是一种以医疗团队、患者和家庭的互利关系为基础的医疗服务模式，它将具体指导医疗设施的规划建设、服务项目的确立以及评估。在PFCC 模式下患者和家庭将有选择其如何参与护理过程的权利并为其医疗服务决策。PFCC 模式植根于对患者和家庭的一个基本认识：“患者和家庭是保证医疗质量和医疗安全的重要盟友，他们在护理、质量提升、安全举措、医疗教育、研究、医疗机构设计和医疗政策制定中发挥的作用是不容忽视的。”[7]

IPFCC 作为推动PFCC 模式发展的权威机构于2012 年提出了PFCC 模式的四重核心内涵[7]（图1）。PFCC 模式的推广对医疗和护理工作产生了革命性的影响，其表现在它为患者和家属提供了诸多信息，支持其进行科学的医疗选择，从而让患者和家庭参与到医疗决策中。

ICU 患者由于预后的不确定感、 医疗信息的缺乏、陌生的环境、与亲人分离等原因，常出现焦虑、抑郁、认知障碍、谵妄、创伤后应激障碍等ICU 综合征或ICU 后综合征， 严重影响了患者的身心健康。PFCC 模式在ICU 中的应用表明其对减轻患者和家属的ICU 综合征或ICU 后综合征、提高患者及其家属的满意度效果显著[8]。美国ICU 建设为了支持这一先进的医疗模式也做出了相应的调整，2007 年美国危重病学会首次发布ICU-PFCC 探视模式临床实践指南。2016 年，美国国家临床指南中心更新了ICU-PFCC 探视模式工作指南，强调将家属作为患者的照顾合作伙伴， 积极参与到治疗方案的制订和决策中。2017 年，ICU-PFCC 探视模式临床工作指南颁布，提倡完全开放家属探视，支持有创操作、心肺复苏时家属在场，鼓励家属参与多学科查房和护理工作，强调多学科团队与家属进行有效沟通[8]。PFCC 模式以其显著的应用效果，得到了ICU 医疗团队的大力支持，在SCCM 的获奖案例中普遍采用了ICU-PFCC 探视模式，并形成了与之相适应的ICU-PFCC 空间模式。

3 基于SCCM设计获奖案例的ICU-PFCC空间模式解析

3.1 空间资源优化配置模式

在ICU-PFCC 模式下，患者的家庭成员被允许进入ICU 病区，参与患者救治到康复的全过程，患者家属将参与患者的日常护理，与医护团队协商确定患者的治疗方案，并参与制定新的医疗服务措施，辅助医疗教育等。患者家属的参与使得ICU 空间从封闭走向了限制性开放，促进了ICU 病区的床均单元面积的增长（图2），空间容量的增大使得ICU 空间面临资源的重组和优化配置。

ICU-PFCC 模式ICU 主要有7 部分功能组成，分别为患者护理、医护工作、辅助服务、检验诊断、管理教育、公共家庭、交通及其他，其中患者护理区包括病房以及内置卫生间和家庭陪护空间；医护工作区包括中心护理站、卫星护理站、洁净供应和污染处理等；辅助服务区包括员工更衣室、物品储存、卫生间、休息室和淋浴室等；检验诊断区包括影像诊断、化验、分析、实验室等；管理教育区包括示教室、会议室、办公室等；公共家庭区包括家庭休息区、家庭留宿标准间、医患谈话间等；交通及其他包括医护及公共走廊等交通空间、楼电梯及候梯前室以及其他设备用房。

2008 年SCCM 获奖案例埃默里大学医院神经科学ICU 采用典型的ICU-PFCC 模式，将其空间配置数据与传统的ICU（哈医大一院群力分院心外ICU）进行对比（图3）可以发现，在PFCC 模式引导下，公共家庭及管理教育区的面积配置相应增加以容纳新的团队成员，根据SCCM 对ICU 空间资源配置的相关研究结果，ICU-PFCC 模式的空间优化配置比例参数如图3 所示。功能面积配置的变化反映出ICU-PFCC 模式引导下的ICU 正在向着病区独立化、服务综合化、技术复杂化和配置人性化的方向发展。

3.2 非中心过渡式布局模式

在PFCC 理念的引导下，美国ICU 的空间布局发展经历了3 个典型模式：中心布局模式、非中心布局模式和非中心过渡式局部模式（图5）。中心布局模式利用开敞大空间集中设置ICU 病区，并围绕中心护理站布置病床，这种空间布局方式没有家属的容身之地，病床之间缺乏有效的隔离，患者被暴露在医生、护士、其他患者及探视人员的视野中，毫无隐私可言，同时开敞空间的ICU 噪声水平更高，医疗失误及感染风险也更大。第二阶段为非中心布局模式，用单人病房取代了开放的床位区，并在病房一侧设置卫星护理站。在这种布局方式中患者家属可以在病房内的家属陪护区驻留，很好地参与医疗过程，并与邻近的医务人员进行有效沟通，但是这种模式中卫星护理站的位置临近病房，空间狭小，容易对走廊的交通产生干扰。于是，在第二阶段模式的基础上诞生了第三阶段非中心过渡式布局模式，这种模式在中心护理站和卫星护理站之间加入了快速讨论空间，其独立分区并与卫星护理站、病房和中心护理站有便捷的联系，为医、患、护的交流提供了相应场所。美国学者史蒂文斯（Stevens）和罗马尼科（Domanico）对NICU 的研究表明采用非中心过渡式布局模式可以降低感染率、提高安全性、提高家属满意度、提高医护人员的工作质量、促进交互技术的使用[9]。

2012 年SCCM 获奖案例山麓医疗中心ICU 就采用了这种非中心过渡式平面布局模式（图5），快速讨论区起到过渡作用，为医生、患者家属、护理人员提供了快速沟通与交流的场所（图6），在实际应用中快速讨论区切实解决了走廊的拥挤问题，减少了卫星护理站的工作干扰，提高了人员的互动效率。

3.3 双侧分离型的交通模式

5 美国ICU空间布局模式的三级跃升示意图（绘制：蒋伊琳）

6 山麓医疗中心ICU非中心过渡式空间[4]（由蒋伊琳根据参考文献[4]中资料重新绘制）

7 巴吞鲁日湖区医疗中心ICU流线分析（由蒋伊琳根据参考文献[4]中资料重新绘制）

8 家庭陪护空间的变化示意图（绘制：蒋伊琳）

9 家庭支持型ICU病房的典型空间模式（绘制：蒋伊琳）

10 爱荷华大学斯特德医院 PICU家庭支持型病房[4]（由蒋伊琳根据参考文献[4]中资料重新绘制）

双侧分离型的交通模式是ICU-PFCC 模式内部流线组织的典型方式。在这种模式中，医护人员与患者家属的竖向交通系统在空间位置上分离，病区采用双走廊设计，分别安排医护流线和患者及家属公共流线，这两种流线在医护工作区的双侧分离。此外，在患者家属入口设置接待服务台和辅助休息区，家属在ICU 工作人员的监控下进入ICU 单元，并在休息区进行临时等候，当有需要进入ICU 时，其在ICU 的活动空间限制在所属病人的ICU 病房陪护区内。双侧分离型交通可以使在ICU 内部的工作人员、患者和家属的流线分离，减少彼此之间的干扰。

2015 年SCCM 获奖案例巴吞鲁日湖区医疗中心圣母医院ICU 就采用了这种双侧分离式流线布局方式，利用双走廊布局分别设置独立的医护工作走廊和患者及家属公共走廊，两个走廊分别联系医护人员电梯和公共电梯，此外将家属陪护生活区设置在了主要病区之外，较好地解决了流线交叉的问题（图7）。

3.4 家庭支持型病房模式

在PFCC 模式的影响下，美国ICU 病房内患者家属的陪护空间面积呈现增加趋势，从最初的一张陪护座椅到有可变家具的陪护分隔区，再到有固定设施的陪护隔间（图8）。从流动的小附属空间到固定的扩大化空间的变化表明了患者家属已经成为了与ICU 医护团队并立的参与患者治疗的固定成员，它为患者康复提供重要的支持，已经成为ICU 不可或缺的一部分。这种质变也让我们认识到患者在ICU 中不应该被视为一个独立面对疾病的个体，他是家庭的一部分，社会的一部分，患者所经历的痛苦和医护团队为了挽救其生命而做出的努力需要家庭和社会的支持和见证，这对患者的精神康复与医患关系都有很大的益处。

家庭支持型病房是ICU-PFCC 模式的重要组成部分，它为家属在ICU 空间中提供了现实的驻留空间，是家属建立对于ICU 病区归属感和参与积极性的物质支撑，在家庭支持型病房设计中，ICU 病房被划分为3 个区域——护理人员工作区、病床区和陪护区，其中护理人员工作区通常位于靠走廊一侧，病床区位于中部，陪护区位于靠窗区域（图9）。在房间面积比较大的情况下在病床区和陪护区之间还设置有第二护理人员工作位。

在2018 年SCCM 的获奖案例爱荷华大学斯特德家庭儿童医院 PICU 设计中就采用了家庭支持型病房设计，在靠窗一侧设置了分隔的患者家属陪护区，并提供了独立的卫生间，沙发、冰箱、储物、工作台、TV 等设施，支持家庭成员在病房中的生活，为患者提供温暖贴心的家庭环境（图10）。

3.5 独立集中的辅助空间模式

在靠近ICU 单元入口区设置独立的家庭休息和辅助生活区是ICU-PFCC 模式的常见做法，这一区域将为家庭与家庭之间，家庭与医护人员之间提供与患者分离的相对独立的空间场所，在这里患者家属之间以病人为纽带建立起互助关系，同时医生和患者家属可以回避患者本人进行交流，家属也可以在这一区域短暂放松或就寝休息以便于更好地展开护理工作。家庭辅助空间的功能组成包括接待前台、医患讨论间、等候区、咖啡/简餐、卫生间、淋浴间、洗衣房、儿童休息区、储物间和独立家庭寝区（图11），其中独立的寝区与病房内的沙发床相比有着更加安静舒适的环境，有助于提高陪护人员的睡眠质量。

2008 年SCCM 获奖案例埃默里大学医院ICU设计中，就在ICU 的家属及公共入口处设有家属辅助空间，包括一个大型的开敞等候区、独立的讨论间、卫生间、淋浴间、洗衣房、儿童活动区和咖啡简餐（图12）。

4 ICU-PFCC模式对我国重症监护中心发展建设的启示

中美ICU 的建设差异主要体现在团队模式、探视制度、空间资源配置、空间模式和空间细部设计等几个方面（表2）。团队模式上中国目前采用的是封闭与开放管理混合的模式，大多数医院缺乏专业的ICU 医护团队，美国则已经基本完善了独立的ICU 医护团队建设；探视制度方面，中国目前采用的是短时探视和视频探视结合的模式，家庭成员只能在限制的探视时间内对患者进行短时间的探望，有些医院为了控制感染风险完全对患者家属封闭，采用视频探视，这与美国PFCC 模式中将家庭引入ICU 单元作为患者支持，不限制探视时间的做法差距较大；空间资源配置方面，相关研究表明目前我国ICU 床均单元面积在45～76m2的区间内浮动[10]，与美国的ICU 规模（平均92m2）还有较大差距；空间模式方面，我国ICU 医疗团队建设还处于初级阶段，人员紧缺，所以大多数ICU 仍采用传统集中式空间布局形式，护理人员集中在中心护理站对患者提供医疗服务，这种中心式护理模式对比ICU-PFCC 倡导的非中心式护理模式来说，医务人员集中程度高，工作压力更大，医疗失误风险更高，对患者的监控和护理的及时性都相对较低，大量患者集中在开敞空间内，面临更高的感染风险、噪声水平和心理压力，医疗安全环境差；空间细部设计方面，中国缺少对家庭在ICU 内协助护理的空间支持，而美国已经为家庭在ICU 内的活动提供了家庭陪护、辅助空间等完善的配套空间支持。中美ICU的建设差异是团队运行模式不同、理念的差异和经济发展水平限制造成的，中国目前将患者和家属分离的做法并不符合我国社会的家庭传统关系，ICU作为医院救治空间中发生死亡率最高的场所，与家属的隔离很可能是在患者生命最终一段时间的隔离，“一进ICU，从此阴阳两隔”的事件常有发生，对家属在感情上造成了极大的伤害，同时这种隔绝也使得家属只能臆测患者在生命尽头发生的种种，人们看不到医护人员的努力抢救，而只想到没有抢救成功的原因甚至是臆测的医疗失误。患者家属希望参与陪护的热切愿望与医疗团队希望降低感染风险与工作强度的初衷都无可厚非，在ICU-PFCC 模式的支持下，未来的ICU 可以更合理地规划人员的空间动线有效地控制患者陪护人员的空间活动范围，使得医患的不同需求在新的ICU 建设中得到兼顾，从而发挥家庭的积极作用，建立更好的医患关系。

表2 中美ICU建设差异比较表

实现中国的ICU-PFCC 模式需要自上而下完善ICU 建设，首先在人员方面，需要加强ICU 护理团队的建设，培养有专业带头能力和业务综合能力的ICU 医师和护士，形成独立的ICU 医护团队，实现封闭管理；其次在探视制度上应允许家庭陪护，延长探视和陪护时间，发挥家庭成员的能动性；再次，在空间资源配置上，增加ICU 的床均单元面积，为实现新的医疗模式提供相应的空间资源支持；最后在空间模式和空间细部设计上，应采用非中心过渡式平面布局，保障患者安全，降低感染风险，促进医、患、家属的积极交流，并为患者家属提供可驻留的病房内的陪护空间和病区内的辅助生活支持。

综上所述，目前我国的中心式护理模式仍处于ICU 护理发展的初级阶段，实现ICU-PFCC 模式有赖于我国ICU 医疗团队的建设完善、对患者人性化需求及隐私的重视度提升和对家庭在重症监护中关键作用的重新认识。□

11 辅助空间典型布置图[4]（由蒋伊琳根据参考文献[4]中资料重新绘制）

12 埃默里大学医院ICU家庭辅助空间[4]（由蒋伊琳根据参考文献[4]中资料重新绘制）