桃红四物汤治疗创伤性股骨头坏死临床疗效的观察

姚金龙 冯海波 孙绍裘

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙 410000

股骨头坏死，古代医书典籍上又称为“骨萎”“骨痹”“骨蚀”等名称[1]。而对于导致股骨头坏死的病因，可为创伤性和非创伤性，创伤性因素有多种，如髋关节脱位、髋部外伤、股骨颈骨折等。创伤后导致股骨头血运受到破坏，导致股骨头常常发生缺血坏死；非创伤性诱因较多，常见诱因包括长期酗酒、不合理应用激素、镰状细胞性贫血慢性肝病、高血脂、胰腺炎、高尿酸血症等，但其发病机制尚不明确[2]。随着科技的发展，交通运输的现代化，创伤性股骨头坏死发生率逐年攀升，并且年龄倾向于年轻化，治疗不当不仅会加重患者家庭的经济负担，更会加重病情进展。据实用骨科学流行性病学统计，股骨颈骨折占人体骨折总数高达3.58%，而其中又有大约20%～30%股骨颈骨折会继发性的出现股骨头缺血性坏死[3]。因此，探索经济实惠、有效的治疗方法具有重要意义。众所周知，股骨头坏死治疗的重点在于改善股骨头颈部的血运，重建股骨头颈部的血液循环，方能促使新骨生成。而中药活血方在防治缺血性坏死疾病中有着其特殊的优势，尤其中医经典活血方剂桃红四物汤，大量文献和实验证实其具有改善血液流变学、改善微循环、活血化瘀等作用[4]。运用桃红四物汤治疗各种缺血性疾病的报道数不胜数，但运用该方治疗创伤性股骨头坏死的研究相对较少。故本研究采用桃红四物汤与基础疗法相结合治疗创伤性股骨头缺血性坏死，探究患者的临床疗效，并与采用基础疗法的对照组相比较，旨在为临床实践使用该方药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年3 月～2019 年3 月期间湖南省中医药大学第二附属医院收治的创伤性股骨头坏死患者24 例，完善其X 线、CT、MRI 等相关影像学检查后，再结合相应临床症状及体征，由至少两名副主任医师及其以上的职称医师在临床上确诊。将患者按照随机数字表法分为两组，分为对照组和研究组各12 例。对照组男5 例，女7 例；年龄31 ～80 岁，平均（64.64±4.33）岁，病变部位：左侧7 例，右侧5 例；研究组男6 例，女6 例；年龄32 ～80 岁，平均（66.14±4.36）岁，病变部位：左侧6 例，右侧6 例。两组患者在年龄、病变部位、性别上相比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。本实验取得患者或其直系家属同意，并且代表全家签署知情同意书。诊断及纳入标准：（1）符合创伤性股骨头坏死的分期标准及诊断标准；（2）中医辨证属气滞血瘀证；（3）所有患者均经检查，确诊创伤性股骨头坏死。排除标准：（1）已经接受其他治疗、合并严重疾病、难以进食药物或伴有精神障碍患者；（2）凝血功能障碍的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 对患者患足行“丁”字鞋固定后，再进行下肢皮肤牵引。牵引过程中，保持股骨外展位，与身体纵轴线约为20°～30°的角度，牵引重量约为体重5%～7%，持续牵引60d。同时，在牵治疗期间，指导患者口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，J20130078），规格为100mg，用量为100mg/次，1 次/d。嘱咐患者进行非负重功能运动，并在3 个月后开始负重锻炼[5]。

1.2.2 研究组治疗 在进行基础治疗的同时内服桃红四物汤。桃红四物汤：药物剂量来源于吴谦《医宗金鉴》桃红四物汤剂量分配比例：桃仁20g、红花10g 生地20g、赤芍20g、当归20g、川芎10g。中药材均按《药典》所载地道药材的指定主产地由湖南中医药大学第二附属医院药剂科购进，由可靠煎药房待煎，水煎剂制成含生药500mL 的汤剂，嘱托患者每日一剂，平均分2 次早晚温服，持续治疗1 个月。服用药物期间，观察患者用药后的情况，若患者症状减轻、疼痛缓解，可结合患者的实际情况适当减量；若患者症状或是疼痛未发生明显变化，则可适当增加药量。

1.3 观察指标

1.3.1 髋关节功能活动 连续服药1 个月后通过观察两组患者患髋关节运动、疼痛情况，具体标准参考Harris 评分表总共100 分，评判患者患髋功能。Harris 评分表中其中疼痛分值：44 分，无痛44 分，微痛40 分，轻度疼痛30 分，中度疼痛20 分，重度疼痛10 分，病残0 分；功能运动分值56 分：步态11 分，日常活动14 分，行走辅助工具11 分，行走距离11 分，髋关节畸形程度4 分，髋关节活动范围5 分。日常活动：上楼梯、穿系鞋袜、坐、乘交通工具。行走辅助工具：单手杖、单拐、双手杖、双拐。

1.3.2 髋关节功能活动疗效标准 （参考Nagi 股骨颈骨折疗效评价标准[6]制定）依据患者患髋临床功能以及影像学资料，将患者患髋功能活动的疗效分为四类。优：疼痛：无，活动度：正常，步行能力：正常；缺血坏死：无，不愈合：无，髋内翻：无。良：疼痛：无，活动度：旋转或屈曲受限15°以内，步行能力：正常；缺血坏死：无或者修复，不愈合：无，髋内翻：＜10°。可：疼痛：间歇，活动度：旋转受限＜50°屈曲受限＜90°，步行能力：不用辅助工具可走1km；缺血坏死：缺血坏死无塌陷征象，不愈合：无，髋内翻：10°～20°。差：疼痛：持续，活动度：明显受限，步行能力：需借助辅助工具行走；缺血坏死：缺血坏死有塌陷征象，不愈合：有，髋内翻：＞20°。

1.3.3 疼痛程度评分 参考VAS（视觉类比量表）评分法。评分表上绘有1 条标尺，两端分别为“0”和“10”，“0”分端表示无痛，“l0”分端表示难以忍受的强烈疼痛。治疗前后让患者在直尺上标出能代表自己疼痛的相应位置。0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；3 ～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.3.4 生活质量评分 参考SF-36 量表，结合本次研究中患者的情况，总结生活质量评分法。评价指标包括健康指数、情感指数、生活能力、情绪指数等，单项评分分别为25 分，总分为100 分，分数与生活质量呈正相关，分数高，生活质量好；分数低，生活质量差。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0 软件统计分析数据，其中计数资料如髋关节治疗后综合疗效采用χ2检验，计量资料如髋关节治疗前后Harris 评分、疼痛情况、治疗后生活质量评分等采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者患髋关节治疗前后Harris评分比较

两组患者患髋关节平均活动情况，治疗前差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗1 个月后，研究组髋关节平均活动情况优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者Harris评分比较，分）

表1 两组患者Harris评分比较，分）

2.2 两组患者患髋关节治疗后综合疗效比较

治疗1 个月后，研究组髋关节活动疗效总有效率优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗1个月后髋关节活动综合疗效比较

2.3 两组患者患髋关节治疗前后疼痛情况比较

两组患者患髋关节疼痛情况，治疗前差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗1 个月后，研究组疼痛情况轻于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较± s，分）

表3 两组患者VAS评分比较± s，分）

2.4 两组患者治疗后生活质量评分的比较

两组患者治疗1 个月后，研究组生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗1个月后生活质量评分比较

表4 两组患者治疗1个月后生活质量评分比较

3 讨论

3.1 创伤性股骨头坏死及治疗现状

创伤性股骨头坏死后，其早期临床表现为持续性或是间歇性的髋关节或膝关节疼痛，并可能伴有伤肢间歇性的跛行。随后又会逐渐的出现髋部或膝部持续性钝痛或酸胀不适，并放射腹股沟区，可有麻木的感觉，晚期则表现为患髋外旋，内收，屈曲，畸形，行走时跛行加重，甚至出现持续性跛行等症状[6]。

创伤性股骨头坏死后，治疗上可以分为保髋治疗和人工髋关节置换手术治疗。但初次全髋关节置换术的费用在8000 ～10000 美元[7]，术后手术切口大、康复时间长、康复费用高、卧床并发症严重等，使得治疗效果及预后情况不佳，也给患者和国家带来了巨大的经济和社会负担。而对于股骨头坏死早期患者通常采用物理、植骨、中医药等方法保守治疗，临床疗效肯定[8]。

3.2 桃红四物汤对创伤性股骨头坏死的治疗价值

本研究运用常规基础治疗，并配合中医药使用桃红四物汤治疗创伤性股骨头坏死。该方剂最早出现于《医宗金鉴·妇科心法要诀》，该书曾记载“若血多有块，色紫稠粘，乃内有瘀血，用四物汤（川芎、当归、白芍、熟地黄）加桃仁、红花破之，名桃红四物汤”[9]。而《黄帝内经》中也有记载血瘀腰痛、血瘀痹证、血瘀成痈、血瘀腹痛等相关论述。《中医名方精释》中又有提出桃红四物汤临证可以观其脉证，知犯何逆，随证治之，不必拘于妇科病，凡遇血虚血瘀之证，均可用之[10]。方药之中桃仁、红花活血通络，祛瘀生新；川芎行气导滞；当归生血补血；生地清热生津；赤芍散瘀活血并助生地除淤血解郁。全方祛瘀不伤正，补血而不留滞。通过活血化瘀，通络止痛，佐以生血补血，使淤血得去，血脉得通，新血得生，现广泛应用于血瘀引起的多种病症。现代药理学研究，李鹏等[11]通过分析桃红四物汤抑制小鼠痛经有效部位的谱效关系，表明桃红四物汤脂肪酸类成分中亚油酸有显著的止痛作用，而其相应二十七烷、十八碳烯酸、花生酸等成分对镇痛效果有一定的协同作用。现代药理学研究还表明，在促进骨折愈合方面，桃红四物汤其中的总苷、总生物碱具有确切疗效。并且熊辉等[12]还证实了其有效成分总生物碱与次要有效成分总苷在促进骨折愈合之间存在交互作用。临床疗效观察方面，徐裕兵等[13]发现，桃红四物汤作用于外伤性的四肢闭合骨折可以改善外伤性四肢闭合骨折患者压痛、瘀斑、肿胀、疼痛等症状，使得患者生活质量得以提高。而相关研究[14]通过临床上予以桃红四物汤联合应力刺激治疗下肢骨干粉碎性骨折，对照组予以应力刺激进行治疗，治疗组予以应力刺激进行治疗并配合使用桃红四物汤，结果显示：治疗组患者的Mazur 评分、HSS 评分、VAS 评分、骨痂生长评分均优于对照组，说明治疗组的总体治疗优良率明显高于对照组。

《理伤续断秘方》曾云：“凡跌仆损伤，皆乃气滞瘀血留滞为患。”可见外伤后淤血、气滞均常为病理产物。《伤寒论》又云“气不利则满，血不和则痛。”气不行则血不行，气滞则血瘀，淤血又作为病理产物进一步阻滞气机，是故“气滞”与“血瘀”病理关系密切，相互为病，行气活血化瘀是治疗早期创伤性股骨头坏死疾病的关键[15]。本实验中两组患者均予以了常规基础治疗，治疗组在常规基础治疗上还予以桃红四物汤干预，经过1 个月治疗后发现治疗组髋关节平均活动功能活动优于对照组，患髋总治疗有效率强于对照组，而其疼痛程度又低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这提示桃红四物可缓解创伤性股骨头坏死患者疼痛程度，并改善髋关节功能，值得在创伤性股骨头坏死临床上使用。

综上所述，创伤性股骨头坏死患者，特别是早期患病后，患者患肢疼痛感剧烈，很大程度影响患肢功能以及患者的生活质量，使得患者行动能力变差，卧床并发症随之增多。中医经典的活血化瘀方剂桃红四物汤对创伤性股骨头坏死患者早期康复疗效肯定，可以提升患者髋关节功能活动能力，并且减轻患者疼痛，值得临床上推广使用。