在“以器官系统为中心”课程体系中PBL案例的编写体会

2019-12-22宋浩明沈玉芹

卫生职业教育 2019年4期

宋浩明，沈玉芹，李颖，刘琦

（同济大学附属同济医院，上海 200065）

我国医学教育的传统模式为各个学科分别教学，从而导致各课程之间缺乏联系，重复教学，不但浪费了教学时间，也不利于学生对知识的掌握。目前，国内外很多医学院校开展了“以器官系统为中心”的教学模式[1]。该模式是以人体器官系统为中心，根据临床需要综合和重组医学基础和临床各学科知识，实现机能与形态、微观与宏观、正常与异常、生理与病理等多种综合，淡化学科意识，强调基础课程和临床课程之间的系统性以及完整性[2]。同济大学医学院自2012年开展了“以器官系统为中心”教学模式的改革，其中对于部分知识点的学习，采用了以问题为导向的学习（Problem-Based Learning，PBL）的模式。

PBL从20世纪60年代后期在McMaster大学提出以来，西方国家许多院校采用了这种教学方法，这些院校多年的教学经验已经证实，PBL教学方式能最大限度地弥补传统教学在现代医学高速发展情况下的不足，在学生能力培养方面也已得到了师生的普遍认可。目前，在国内很多院校也已被广泛采用，并取得了一定的效果[3]。同济大学同济临床医学院自2007年就开始了PBL的教学探索，其较传统教学模式能更好地服务于“以器官系统为中心”教学，而PBL案例是PBL课程的核心，好的案例是PBL课程成功的必备条件[4]，我们在教学实践中编写和使用了不少PBL案例。

本文就目前“以器官系统为中心”课程体系中的PBL案例的编写予以初步总结，并提出自己的体会。

1 案例编写的要求

1.1 建立PBL编写的师资队伍

本院自2007年就开始了PBL的教学探索，已经培养了一批PBL的资深教师，但是鉴于“以器官系统为中心”教学模式的改革，需要更多的PBL教案，因此医院首先对于各教研室推选的骨干教师进行了多次PBL教学培训，从编写内容到问题形成等多层次、多方位地进行培训，让他们理解案例撰写的基本流程、核心元素、编写技巧，使得医院逐步形成一大批PBL案例编写和带教的教师。其次，鉴于“以器官系统为中心”教学模式，目前的PBL案例必须要把基础与临床紧密结合，因此必须建立一个较为全面的编写团队，其人员不仅包括临床医学和基础医学的教师，而且还邀请护理和人文等学科教师参与编写。最后，编写教师应吃透课程内容的重点和难点，以案例引导学生进行课外自主学习、查阅资料和准备讨论提纲，并将基础知识和临床应用及社会伦理等结合起来，使单向思维向多向思维转变。

1.2 确定教学目标和符合教学大纲

在编写PBL教案前应充分认识PBL的教学目标。PBL教学强调的是通过病例对学习选择更加广泛的途径，将基础医学的基本知识、临床医学和人类学等有关问题插入病例当中，让病例的各种元素为引发学生深入问题研究服务。整合学生所学的知识，除临床医学和基础医学知识外，还要包括医学职业的基本道德规范、伦理原则、法律责任以及批判性思维等。

每个案例都有各自相对应的教学内容和学习目的，案例编写组在编写前必须要完全理解教学大纲中的相应内容，充分认识教学的基本点，并将其在案例中予以体现。

1.3 编写流程

在临床或基础教师根据教学大纲的相关内容，确定PBL案例学习目标后，首先进行小组讨论提出案例的核心知识点，讨论案例框架，随后编写小组各成员结合各自专业补充相应内容，横向和纵向整合基础、临床、预防和人文等相关内容；接着由临床医学或基础医学教师执笔，根据学习目标完成案例编写的初稿，然后再次进行编写小组讨论，由其他学科教师对案例提出全面的修改建议，执笔教师完成修改。编写过程中还应充分考虑学生对案例的反映，因此，在完成修改稿以后，让部分实习学生对案例进行讨论，获取不同意见。执笔教师根据不同建议再次修改完成。但是最终能否在教学实践中得以应用，还必须将二次修改的案例送交教学处审核教师进行审核。教学处提出修改意见，并反馈给编写小组进行修改。编写好的案例经过教学处审核、评估，最终决定是否录用。

2 案例编写的方法

2.1 强调“以问题为中心”

PBL的教学理念即“问题是学习的起点也是选择知识的依据”。因此，“问题”也是案例的核心。对于PBL案例一定要设计好问题，好的问题必须具备开放、真实，能够自由探索，能引出与所学领域相关知识要点，能激发学生学习动机的特征。PBL中的“问题”是根据教学内容创设一个大问题情境（案例），它涉及较多知识和概念，需要全部学生参与查阅资料、讨论探究。

PBL问题的来源有两个方面，一个是教师根据教学大纲设立的问题，另一个是激发学生提出的问题。在PBL案例的教师版中，编写者必须要预设一定的提示用的问题，以便PBL带教教师指引学生去发现问题、提出问题。

2.2 做好整合

针对“以器官系统为中心”教学，在PBL案例编写中必须充分做好从基础到临床以及护理、人文等多方位的整合。由于不同整合系统的学习对象不同，因此，PBL案例必须以具体系统为核心，以人体器官系统的特征性疾病为基础，按照“形态结构—功能—疾病—诊断—药理—治疗—认知规律”的结构组织案例内容。通过案例分析，使学生能够掌握特定系统的解剖结构、正常或病理组织形态特点、生理与病理生理的功能特点、诊断要点、治疗重点、药物与药理作用机理以及认知等相关学科的概念与研究方法。

2.3 案例应该是真实的病例

我院每个编写小组都拥有资深的临床医学教师，对于相关疾病有着充分的临床经验，并且有多个复杂的病例。因此，我们主张PBL的案例应该都是来自临床一线的真实案例，其所呈现的问题也是真实的，通过案例的分析可以使学生获得切实的临床相关知识与经验。同时案例应该具有足够的复杂性，涉及不同学科的概念、知识，通过案例分析使学生可以掌握各学科的重点知识。另外，案例的结构应是开放的，案例应能促使学生通过文献查阅、综合分析获得多项假设，并通过科学分析最终获得正确的结果[5]。

2.4 四幕的剧本安排

每个PBL案例应该都有一个引人深思的题目吸引学生的注意力。案例一般以剧幕形式呈现，常规分为四幕，四幕的安排通常是：第一幕通过讲述故事，描写出本次发病的情况以及患者的一般情况（性别、年龄、工作等），简要叙述患者的体检要点，必要时提供简单的辅助检查内容；第二幕继续讲述患者入院后的病情变化（包括最新的体检情况），并通过追问病史，了解患者的既往史。同时提供入院后的基本辅助检查，并提出进一步检查的建议或者诊治的疑问。第三幕追踪描述入院后的病情变化（包括入院后的一些治疗和疗效），提供进一步深入的辅助检查，并提出明确诊断的检查建议或者诊治的疑问。第四幕最终提供能够明确诊断的检查结果，并提出进一步治疗的原则以及描述患者出院时或出院后的状况。

整个剧本描写应该清楚易懂，故事的描述中最好用普通的词汇，少用病史中描述词汇。案例应该有趣、有吸引力，能引起学生的兴趣，激发学生的学习欲望。案例能随着问题的解决，自然地给学生提供反馈，使学生能很好地对知识、推理和学习策略进行有效评价，并提高他们的预测和判断能力。

2.5 详尽的教师版

PBL案例的书写需要提供两个版本，即学生版与教师版。学生版仅需体现病例的发生经过，而教师版则需要更为详细的内容。首先应该有教案摘要，应该包括关键词，还要有学习目标，如了解症状、熟悉检查方法、学习鉴别诊断以及疾病处理、强调找出病因等。其次需要有每幕的介绍，还有主要学习目标和次要学习目标以及教师的注意事项，提醒教师在本次案例分析时的注意点，另外包括每一幕的主要讨论要点，如疾病的症状、影响因素、诊断策略等，并且提供教师提示用的问题和教师的参考事项。详尽的教师版的目的就在于能帮助带教教师在PBL案例教学实践过程中更好地引导学生。