膝骨关节炎治疗的研究进展▲

金先跃 林贞桦

(广西壮族自治区人民医院骨科，南宁市 530021)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种以退行性病理改变为基础的疾患，多见于中老年人群，其症状多表现为膝盖部位红肿痛、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等。其起病于关节软骨，逐步侵蚀至软骨下骨及周围组织，导致局灶性、侵蚀性的关节病变，从而引发膝关节疼痛、活动障碍及畸形。KOA患病率随年龄增长而升高，调查显示，国外60岁以上群体KOA发病率可高达 50%[1]；我国55岁、65岁以上人群的KOA发病率分别可达60%、80%[2]。KOA可分为原发性与继发性。原发性KOA指关节软骨和骨发生退行性改变，目前其发病机制尚未明确；继发性KOA指已知有骨关节疾病，由于原有疾病未能控制或未发现而导致的骨关节炎，常见原因有先天性关节畸形、儿童期发生的骨关节病、骨骺滑脱、外伤或机械刺激等。本文就KOA的治疗现状作一述评。

1 KOA的临床表现和分级

1.1 临床表现 KOA的早期临床表现主要为膝关节局部疼痛，多数以关节静息疼痛或关节弹响为首发症状，活动时好转；晚期表现为疼痛加重、关节肿胀、关节积液、屈曲畸形，活动明显受限。对KOA的诊断应依据病史、体格检查及影像学检查综合评估，早期诊断可延缓患者进行关节置换的年限[3]。

1.2 分级 KOA有很多分级方法，目前Kellgren-Lawrence分级标准[4]及Outerbridge分级标准[5]在临床上使用较为广泛。(1)Kellgren-Lawrence分级标准根据X线检查结果将KOA分为五级：0级，正常；Ⅰ级，少量骨赘形成；Ⅱ级，可见明显的骨赘形成，关节间隙轻微变窄；Ⅲ级，关节间隙中度变窄，出现软骨下骨硬化；Ⅳ级，大量骨赘形成，关节间隙狭窄明显，软骨下骨硬化严重及出现明显的内外翻畸形。由于X线检查的应用广泛，该分级方法易于推广，但是X线未能显示软骨及软组织病变，在病情评估方面仍然存在一定偏差。(2)Outerbridge标准根据关节镜下肉眼观察软骨病变情况，将KOA分为5级：0级，正常关节软骨；Ⅰ级，软骨变软或局部肿胀；Ⅱ级，软骨表面出现小于1 cm的碎裂或裂隙；Ⅲ级，软骨表面碎裂或裂隙大于1 cm；Ⅳ级，软骨完全缺损，软骨下骨质外露。其准确性较Kellgren-Lawrence分级更高，更具客观性。

2 早期KOA的治疗

2.1 保守治疗

2.1.1 物理疗法 KOA的物理疗法形式多样，如热敷、磁疗、红外线、超声波等。物理疗法对亚急性KOA患者具有较好疗效，可显著改善症状，可改善膝关节局部血液循环，减轻炎症反应，加速炎症代谢产物排出，减少软骨细胞凋亡，防止软骨退变，刺激结缔组织修复，也可以缓解肌肉组织痉挛。丁呈彪等[6]对30例膝骨关节炎患者采用超短波物理治疗，总有效率为86.7%。曹敏等[7]通过脐针联合远红外线照射治疗，发现照射治疗可有效抑制炎症因子渗出，促进软骨合成修复，有效缓解关节疼痛，改善关节功能，延缓KOA病情进展。

2.1.2 药物治疗

2.1.2.1 口服药物 (1)抗炎止痛药物，《骨关节炎诊疗指南》[8]推荐的首选药物为非甾体类消炎止痛药，目前临床上常用塞来昔布、美洛昔康，其临床疗效确切，副作用也相对较小[9]。(2)软骨保护剂及改善病情类药物。氨基葡萄糖是一种氨基单糖，人体可自身合成，并特别存在于关节软骨中，是关节软骨中蛋白多糖的组成成分，是形成软骨细胞的重要营养素，可以帮助修复和维护软骨，并能刺激软骨细胞生长，刺激软骨组织合成蛋白多糖和胶原蛋白，抑制胶原酶和蛋白多糖降解酶的活性；还能减少关节软骨的形态学改变，是目前临床上常用的软骨保护剂，分为盐酸氨基葡萄糖和硫酸氨基葡萄糖，两者疗效相似[10]。有学者研究依托考昔联合氨基葡萄糖治疗KOA，疗效显著，改善膝关节功能的疗效优于单纯依托考昔[11]。其他改善病情类药物有硫酸软骨素、降钙素、维生素D等。尤笑迎等[12]研究发现鲑鱼降钙素除了可以改善病情，还具有软骨保护的作用。

2.1.2.2 关节腔内注射药物 常用的关节腔内注射药物包括玻璃酸钠、糖皮质激素和富血小板血浆。(1)玻璃酸钠又名透明质酸，KOA患者关节滑液中玻璃酸钠含量下降。玻璃酸钠关节腔内注射可使软骨表面形成自然屏障，恢复和稳定关节内环境[13]。临床研究表明，使用玻璃酸钠治疗KOA，对轻中度患者能够起到保护、润滑关节的作用，延缓关节退变，从而有效改善症状。但对于重度患者、软骨破坏较严重者，用玻璃酸钠治疗的效果不理想[14]。(2)糖皮质激素有抗炎、消肿、止痛的作用，对于其他药物治疗效果不理想的重度KOA患者可酌情使用，向膝关节腔注射糖皮质激素可明显缓解症状，改善关节功能。研究表明[15]糖皮质激素能显著缓解KOA患者的急性滑膜炎症状，控制渗出、止痛效果俱佳。但是糖皮质激素毒副作用较多，可加速软骨退变，导致骨质疏松等，故每年使用次数最多3～4次，同时要密切监测不良反应。(3)富血小板血浆中富含各种生长因子，有抑制关节腔中的炎性因子及促进软骨生长等作用，可改善患者膝关节功能，主要体现在对关节滑膜炎症的影响及关节内退变组织的修复。在疾病早期，富血小板血浆可通过释放生长因子及所含有的高浓度白细胞抑制关节内炎性介质的释放，降低对滑膜组织的刺激，减轻滑膜肿胀及增生，能从根本上快速缓解患者关节内疼痛症状及改善功能障碍。同时炎症状态得到控制可以为关节内退变组织的修复创造良好的微环境，通过抑制软骨细胞凋亡及促进软骨细胞增殖来维持长期疗效，故在疗效上较玻璃酸钠更持久[16]。

2.2 手术治疗

2.2.1 关节镜下清理术 关节镜下清理术具有微创、并发症少、患者恢复快等优点，已经被临床医生广泛使用。取膝关节髌韧带两侧纵行小切口，膝关节伸直，从胫骨侧切口插入关节镜直达髌上囊，检查髌股关节。屈膝90°后，关节镜退后进入关节间隙，可检查膝关节内滑膜组织、内外侧半月板及交叉韧带情况。关节镜的主要作用：(1)清除退变松动的关节软骨、重度损伤的半月板、增生的骨刺及滑膜组织；(2)可同时使用大量生理盐水清洗膝关节，清除炎症物质和关节软骨碎屑等刺激物；(3)可调整关节液的渗透压、酸碱度，改善关节内环境，促进滑膜炎症消退。其适应证：(1)采用药物治疗等非手术治疗手段后效果不理想；(2)存在膝关节内绞索、卡阻等机械性紊乱；(3)没有明显的膝关节畸形，关节间隙无明显变窄。关节镜术后患者由于术中滑膜切除，可能会出现关节腔积血、积液及关节肿胀，术后一般需要进行加压包扎，条件允许的情况下可予局部冰敷治疗。倪胜辉等[17]认为膝关节镜术后行局部冰敷，有利于减少关节炎性水肿，促进小血管收缩，减少关节出血。由于膝关节镜主要对关节内滑膜及炎性组织进行清理，对于早期KOA疗效较好，可以明显延缓KOA的进程，但对于下肢力线不正、关节间隙变窄的中晚期KOA患者可能效果相对有限，需要结合其他的一些手术方式进一步治疗。郑章[18]对80例早期KOA患者进行关节镜清理术治疗，结果表明关节镜滑膜清理术的治疗效果可以达到大部分患者的治疗期望，并能减轻患者的临床症状，减缓疾病进程。

2.2.2 截骨术 很多KOA患者常存在下肢力线改变，可通过截骨纠正关节力线，达到缓解疼痛及改善功能的目的。胫骨近端截骨术[19]已被广泛应用于伴有内外翻畸形的KOA患者。张英泽等[20]根据“不均匀沉降理论”，认为腓骨截骨术是治疗KOA的一种有效手术方式。该团队经过生物力学及临床研究发现，人体骨质会随着年龄的增长而出现一定程度的骨质疏松，在体重负荷作用下，人体各个负重关节均会出现不同程度的沉降，而膝关节作为负重面最大的关节，胫骨平台周围无坚韧的软组织包绕，而腓骨在外侧支撑，从而导致胫骨平台的负重点向内侧偏移，由此导致内外侧胫骨平台出现不均匀沉降，出现内翻畸形。腓骨截骨后，外侧平台的压力相应减轻，从而使由地面至膝关节的应力传导发生改变，膝关节的应力中心由内侧向外侧移动，从而减轻内侧胫骨关节面的生物应力，防止胫骨平台继续发生不均匀沉降，在一定程度上可矫正异常的下肢力线，减轻了与退行性病变相关的关节疼痛。腓骨截骨术主要用于治疗早期局限性内侧间室的KOA并同时伴有内侧间隙减小及轻度内翻畸形，术后还需注意腓总神经损伤的并发症[21-22]。但该方法治疗晚期KOA患者的效果不理想。

2.2.3 人工关节置换术 本法是治疗KOA终末期最有效的方式[23]，对KOA晚期膝关节严重破坏且疼痛较严重的患者有较大意义。人工关节置换术近年来已经达到了相当完善的程度，在材料、工艺、置换技术方面都已经相当成熟，但在临床上仍应严格掌握其适应证[24]。此术虽已相当成熟，但仍要注意术后关节松动及术后关节感染等并发症的出现。刘宁等[25]对初次全膝关节置换术后感染及相关因素进行了回顾性研究，结果显示，1 249例患者中12例(0.96%)出现关节感染，与大多数文献报道的发生率相一致。然而值得注意的是，这个感染发生率仅代表了我国全膝关节置换术开展成熟的大型医院水平。由于临床技术发展的不均衡，在大部分刚刚开展全膝关节置换术的医院中，术后感染发生率远高于这个水平。目前防止人工关节松动仍是人工关节外科的重要课题之一。

3 展 望

综上所述，对于KOA患者，早期一般考虑保守治疗，包括理疗、药物、关节腔注射等治疗，尽量延缓病情进展，延长关节使用寿命。对于中晚期患者，保守治疗效果不佳，可以考虑手术治疗，包括保膝手术及终末期膝关节炎的关节置换手术。随着医学技术的进一步发展，治疗手段及药物的不断更新，患者对关节的使用需求及质量要求进一步提高，如何微创、有效地治疗KOA仍是一种挑战。保膝治疗日益成为KOA的治疗目标，目前膝关节镜手术、截骨术及关节腔内药物注射仍是主流治疗方法，而延缓膝关节的退行性病变，避免过早行膝关节置换术一直是我们追求的目标。