经皮内镜减压术治疗腰椎椎管狭窄症的研究进展▲

梁博伟 唐福兴 彭远媚 王义生

(广西玉林市红十字会医院骨科，玉林市 537000)

【提要】 传统椎板切除减压术被认为是治疗腰椎椎管狭窄症的金标准，但手术创伤大、远期疗效不佳。随着脊柱微创技术和微创器械的快速发展，经皮内镜减压术应运而生，具有手术创伤小、康复快、疗效满意等优势。

腰椎椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是指腰椎间盘突出、关节突增生、黄韧带肥厚等退变因素导致腰椎中央椎管、侧隐窝、神经根孔狭窄，使神经根和(或)马尾神经受到刺激或压迫，引起一系列临床症状的疾病[1]。对于保守治疗无效的患者，传统椎板切除减压术被认为是治疗LSS的金标准，但术中过多地破坏腰椎的稳定结构及椎旁组织，手术创伤大，腰椎失稳或滑脱的发生率较高，远期疗效不佳[2]。为减少医源性损伤，脊柱微创技术和微创器械得到快速的发展，以经皮内镜减压术(percutaneous endoscopic discectomy，PED)为代表的脊柱内窥镜技术被广泛应用于临床，因其具有手术创伤小、术后恢复快、临床效果满意等优势而备受关注[3-4]。现就PED在腰椎椎管狭窄症中的应用进展作一综述。

1 PED的历史回顾

早在20世纪四五十年代的后外侧入路行椎体穿刺活检术，奠定了经后外侧入路的微创脊柱外科技术基础。1989年Hijikata[5]首次报道了经皮后外侧入路行腰椎间盘髓核盲切术的12年随访研究成果。1992年Kambin[6]提出了椎间孔安全三角区(椎间孔出口根为斜边，下位椎体终板为底边，硬膜或行走根为内侧边)的概念，因可在椎间孔区域建立工作通道，置入内镜和操作工具，而使经椎间孔入路内镜技术得到了飞速发展。1999年，Yeung[7]基于椎间孔安全三角区的概念，研发了具有代表性的脊柱内镜手术系统(Yeung endoscopic spine system，YESS)，实现了内镜下自椎间盘由内向外切除突出的髓核组织(in-out技术)，是椎间孔镜技术发展史上的重要里程碑。但该技术最大的缺点就是入路受到上关节突关节的遮挡，难以对受压的神经根进行直接减压。2006年，Hoogland等[8]在YESS技术的基础上，设计了THESSYS(thomas hoogland endoscopic spine system)系统，通过专用的器械磨除部分关节突，扩大椎间孔，进入椎管内直视下行神经根松解减压，然后再进入椎间盘内切除突出的髓核组织(out-in技术)。近年来，人们对脊柱内镜技术和相应设备进行不断创新，经皮内镜技术发生了革命性的进步，从早期只能治疗单纯腰椎间盘突出，延伸到腰椎椎管狭窄的治疗，极大地扩展了经皮脊柱内镜的适应证和减压范围。

2 PED治疗LSS的可行性和优势

传统椎板切除减压术减压充分，临床效果明确，但手术切口较长，椎旁组织和骨性结构损伤较多，严重破坏脊柱的稳定性，常需内植物进行固定，可能出现术后残留腰背痛、邻近节段退变、植骨不愈合、内固定松动断裂等一系列问题[9]。针对传统手术的不足，学者们将经皮内镜技术应用于腰椎椎管狭窄症的治疗，取得与开放手术相似的临床效果，同时在手术创伤、术后康复及手术并发症等方面具有明显优势[3-4，10]：(1)全程局麻操作，大大降低了麻醉风险，术中可与患者进行沟通，从而有效降低了神经根损害的风险；(2)微创，手术创口仅0.7 cm；(3)在持续生理盐水灌注下，出血少，镜下视野清晰；(4)不需要剥离椎旁肌肉，椎板和大部分关节突得以保留，脊柱后部结构破坏轻，脊柱稳定性影响小，避免了非必需的脊柱融合；(5)术后恢复快，住院时间短，减轻了患者的经济负担，患者易接受。基于经皮椎间孔镜技术的临床优势，Ahn[11]预言，在不久的将来，经皮椎间孔镜技术有可能成为治疗腰椎椎管狭窄症的有效替代方法。

3 PED操作技术及术后处理

根据病理解剖分型，腰椎椎管狭窄症可分为中央型椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间孔区狭窄。目前，经椎间孔入路和经椎板间隙入路是经皮内镜减压术处理腰椎椎管狭窄的两种常用入路，两者的操作技术和减压范围不尽相同。手术前必须根据椎管狭窄的类型选择合适的手术入路，精准地实现侧隐窝、椎间孔和椎管的有效减压。研究认为，侧隐窝狭窄可以选择经椎间孔入路或经椎板间隙入路，中央型椎管狭窄一般选择经椎板间隙入路，椎间孔区狭窄选择经椎间孔入路[11]。

3.1 经椎间孔入路内镜技术 椎间孔是经椎间孔入路内镜手术的重要解剖区域，其顶部和底部分别为上位腰椎椎弓根下切迹、下位腰椎椎弓根上切迹，前壁为邻近椎体后部、椎间盘等结构，上下关节突关节和部分黄韧带构成后壁，内壁为硬膜囊，外壁是腰大肌筋膜，内有脊神经和伴行血管。如何准确地通过Kambin安全三角区建立内镜工作通道是该技术的关键。此区域的前方为出口神经根，下方是下位椎体上终板，后方为下位椎体上关节突，内侧为硬膜囊外侧缘。通常情况下，椎弓根内缘连线以及与终板平行的水平线是术中透视过程中常用的影像参考标识，安全的工作区域应在椎弓根内缘连线之外。手术操作要点为[11-12]：(1)穿刺。俯卧位是大多数外科医师的首选。手术前在MRI或CT横断位图像上计算皮肤穿刺点位置和穿刺针预置长度。一般皮肤穿刺点位于棘突中线旁开8～14 cm，进针角度要求与水平面成10°～20°，与上下终板成角约10°，使针尖经过Kambin安全三角区抵达靶向区域。穿刺过程中根据情况调整穿刺针的斜面方向，若斜面朝向背侧，则调整朝向腹侧。针尖正位片位于椎弓根内缘连线，侧位片位于椎体后缘。(2)建立工作通道。通过穿刺针置入导丝，沿导丝置入不同直径的扩张管，逐级环锯切磨关节突，对椎间孔进行扩大成形，随后沿锥形套管置入工作通道和内镜系统。(3)镜下操作。利用各种手术钳摘除突出的椎间盘组织、肥厚的黄韧带及后纵韧带等软组织，术中应根据不同病理类型，应用镜下环锯或磨钻处理关节突关节内侧部和基底部腹侧、椎体后缘骨赘等，实现盘黄间隙和侧隐窝狭窄区域的有效减压。

3.2 经椎板间隙入路内镜技术 对于部分L5/S1节段病变患者，由于合并高髂嵴、横突肥大或者髓核组织向头侧移位脱出较远等情况，限制了工作通道的移动范围，阻碍经椎间孔入路的手术操作[12]。而L5/S1节段的椎板间隙最宽(31 mm)，采用经椎板间隙入路更具有优势，可以很好地避免上述情况的制约。2006年Ruetten等[13]首先报道了完全内窥镜下经椎板间隙入路治疗331例腰椎间盘突出症患者，术后随访2年，82%的患者症状完全消失，13%的患者偶尔有疼痛感，总体优良率与传统手术相当。随后Komp等[14]采用经皮内窥镜下椎板间隙入路治疗中央型椎管狭窄，也取得了满意的临床结果。经椎板间隙入路处理中央型椎管狭窄，可以获得更广阔的视野及操作范围，有效地进行对侧椎管及硬膜囊背侧减压，很好地补充了经椎间孔入路的短板。手术操作要点：取俯卧位，透视下定位病变节段椎板间隙，紧贴棘突中线外侧做一长约7 mm的手术切口，突破腰背筋膜，以软组织扩张管分离多裂肌至下位椎板上缘，沿扩张管置入工作通道，置入内窥镜，清理黄韧带表面的脂肪组织，暴露黄韧带背侧面及关节突关节内侧缘，以磨钻切除减压上位椎板下缘、下关节突内侧缘，以及下位椎板上缘和上关节突内侧缘，直至下位椎弓根内下缘，咬钳逐步切除黄韧带，暴露走行神经根。调整内镜倾斜角度，对侧潜行切除部分棘突根部、椎板下缘和黄韧带，以扩大中央椎管。如症状侧为双侧，则采用双侧入路进行彻底减压治疗。

3.3 手术结束标准 何为减压彻底，是手术中常见的问题,更是值得深入研究和探讨的内容。白一冰等[15]提出如下标准：(1)神经根周围空间得到明显扩大；(2)可见神经根、硬膜囊的自主搏动；(3)神经根表面的血运明显改善，血管充盈；(4)神经根复位；(5)术中直腿抬高试验，可见神经根被牵拉后滑移自如。神经根得到完全松解，手术结束时患者自觉疼痛、酸胀和麻木等症状减轻甚至消失。

3.4 术后处理 术后无需禁食，若无头晕、恶心或呕吐等不适，术后可即刻起床下地活动。一般术后第1天或者第2天即可出院。术后腰围护腰1个月，3个月内避免剧烈运动，3个月后逐渐恢复正常工作与日常生活。术后定期门诊随诊，评估术后恢复情况及疗效。

4 PED治疗LSS的有效性和安全性

目前，大量研究已经证实了经皮脊柱内窥镜技术治疗腰椎椎管狭窄症的有效性及安全性，但文献主要集中描述经皮椎间孔入路治疗侧方椎管狭窄，关于中央型椎管狭窄症的文献相对较少。

Li等[16]报告经皮内镜下椎间孔入路减压术治疗腰椎侧隐窝狭窄的2年随访结果，临床优良率达90.6%，3例患者术后出现L5神经根支配区感觉减退，经保守治疗1～2周缓解。白一冰等[17]采用改良TESSYS技术治疗腰椎神经根管狭窄症，临床优良率为87.7%，3例患者术后出现短暂性神经根损伤，1例因减压不充分再次手术治疗。Nellensteijn等[18]系统评价经皮椎间孔入路内镜下减压治疗腰椎管狭窄症的临床疗效，总体满意率为69%～83%。Lewandrowski[19]采用经皮内镜椎间孔成形术治疗有单根神经根症状的腰椎侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄患者，临床优良率为71.9%，未见相关并发症发生。

对于中央型椎管狭窄，学者们也进行了探索，并已取得令人振奋的结果。Komp等[14]在2011年报道了经皮内窥镜下单侧椎板间隙入路双侧减压技术治疗中央型椎管狭窄2年的临床疗效，70.8%的患者症状完全消失，22.2%的患者偶尔有疼痛，临床疗效与传统开放手术接近。王亮等[10]采用经皮椎板间隙入路内窥镜下减压治疗腰椎管狭窄症126例(中央型椎管狭窄23例，侧方型椎管狭窄78例，混合型椎管狭窄25例)，术后24个月时改良MacNab评价疗效达优者89例、良25例、可12例，优良率为90.5%，未发生硬膜囊撕裂、神经根损伤等并发症。蒋毅等[20]尝试经皮椎间孔及椎板间隙联合入路内窥镜下减压治疗混合型腰椎管狭窄症的临床疗效，Nakai评价的优良率为76.9%，术中并发神经根外膜撕裂1例、椎管内出血1例，经对症治疗后无明显后遗症状。

5 常见并发症及防治策略

经皮内镜减压术由于手术切口小，操作空间有限，对于术者的专业技能要求较高，学习曲线陡峭，开展存在一定难度，初学者更容易在各个手术环节失误而导致并发症发生。

5.1 神经根损伤 此为最常见的并发症，发生率可达2.8%～17%[21]。轻症者表现为一过性感觉障碍，大多数经保守治疗后可缓解；严重者可导致足下垂、股四头肌麻痹，恢复时间漫长，甚至永久性神经功能障碍。研究表明[22]，神经根损伤主要与穿刺路径失误、暴力操作或解剖变异等因素有关。因此，强调局部麻醉的重要性，术中精细操作、动作轻柔，保证患者及时准确地配合手术操作是预防神经根损伤的关键。

5.2 椎间隙感染 文献报道[23]椎间隙感染的发生率为0.1%～4%，明显低于开放手术，但结局却是灾难性的。Choi等[24]报道其可能原因包括无菌观念不强、误伤肠管、术区邻近组织存在感染病灶等。主要表现为术后数天内出现严重的腰背部和下肢疼痛。一旦怀疑感染，应尽早做出判断和处理。

5.3 减压失败 减压失败的原因常为适应证把握不严格、减压不彻底，术后根性症状仍未缓解，往往需二次手术。为防止此类问题发生，术前需严格把握手术适应证，明确狭窄区域及致压因素，遵循手术结束标准[15]，实现术中精准、有效地减压。

5.4 硬脊膜破裂 硬脊膜破裂多与强行切除硬膜囊和神经根周围严重粘连的组织结构、环锯机械磨损有关。轻者可使用明胶海绵压迫，病情严重时则需行硬脊膜修补术。

5.5 其他 术区出血和血肿形成、类脊髓高压症、手术器械断裂、穿刺损伤腹腔脏器等。

6 小 结

经皮脊柱内窥镜技术被认为是脊柱微创领域的一项革命性技术。随着技术的发展和器械的改进，其应用于腰椎椎管狭窄症也取得与传统开放手术相似的临床效果，同时具有可在局麻下进行、手术创伤小、脊柱后部结构破坏轻、术后康复快、患者的经济成本低等优势，已成为极具潜力的脊柱微创技术。但是，该技术对手术者的操作技术要求相对较高，学习曲线陡峭，术中X线辐射暴露多。而且，由于自身设计的局限性，内镜下的手术视野和操作空间相对有限，尚不能解决所有腰椎椎管狭窄类型，术前必须严格掌握手术适应证，术中实现狭窄区域的精准减压，才能保证满意的临床疗效。当然，脊柱内窥镜的光学系统和操作器械的进一步发展和改进，以及导航系统的应用，将会使手术获得更大的镜下视野范围和操作空间，进而扩大椎管狭窄的应用范围，也会使得经皮脊柱内窥镜技术更为精确、安全、高效。