腹腔镜胃癌根治术的临床研究进展▲

蓝 智 莫伟杰

(1 广西南宁市第四人民医院，南宁市 530023；2 广西壮族自治区皮肤病医院，南宁市 530007)

【提要】 我国每年新发胃癌40万人以上，近30万胃癌患者死亡，其发病率和死亡率居恶性肿瘤的首位。腹腔镜技术用于早期胃癌手术已成为大多数肿瘤外科医生的共识，进展期胃癌治疗技术在不断完善，但远期疗效还存在争议。三维图像的腹腔镜新技术、不断更新的设备和器械及达芬奇机器人系统的应用，以及3D腹腔镜为微创技术开辟了新的途径。

胃癌是我国和东西亚地区高发的消化道恶性肿瘤，严重威胁人类健康。我国每年新发胃癌 40 万人以上，近30万胃癌患者死亡[1]。其发病率和死亡率居恶性肿瘤的首位。胃癌的发病有地域性，其发生及发展与人们的饮食生活习惯、幽门螺旋杆菌感染、慢性疾病和癌前病变及遗传等有关[2]。早期胃癌一般无症状，需要胃镜检查和病理活检才能发现，病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移，胃癌发病早期症状隐匿。进展期胃癌患者可有腹痛、腹胀、食欲不振、黑便、消瘦及贫血等症状，继而出现恶心、呕吐、上消化道梗阻、穿孔或出血，晚期有淋巴结肿大、腹水以及严重营养不良[3]。 对于可接受治疗的胃癌患者，手术切除是唯一可能治愈的方法。随着腹腔镜技术的不断成熟，各种器械及设备的更新，腹腔镜手术已经取得了显著的效果[4]。腹腔镜手术具有术后胃肠功能恢复快，有利于快速康复肠内营养，增强体质和机体免疫功能，能早期进行全身化疗或放疗等优点[5]。

1 腹腔镜胃癌手术概况

20世纪90年代，腹腔镜首次被应用于胃癌手术，当时因腹腔镜设备及各种条件有限，加上胃解剖层面血管丰富、淋巴转移途径复杂、消化道重建吻合复杂，在全球的开展并不广泛。20多年来腹腔镜手术治疗胃恶性肿瘤的发展缓慢，至今仍限于各国的少数医院,国内外个别医院也只限于个例报道。究其原因，腹腔镜下胃癌手术的技术难度大，而且此技术对肿瘤的根治性原则能否实现尚有疑问[6]。但现有经验已经显示了腹腔镜下胃癌手术具有创伤小、痛苦轻和恢复快的优势。因此如何正确、合理地将腹腔镜技术应用于胃癌手术是一项重要课题。现代腹腔镜手术作为一项外科微创技术，已有20多年的发展历程，已经相当成熟。熟练掌握腹腔镜技术者普遍认为，几乎任何类型的开腹手术都可用腹腔镜技术完成[7]。

日本的胃癌发病率高，开展此手术的时间早、数量多。日本1991～2001年用腹腔镜辅助下的胃远端大部切除术治疗胃癌2 600例，手术成功率100%，术中出血率1.4%，术后并发症发生率9.7%，与日本的同类开腹手术相比是一致的[8]。

2 早期胃癌的腹腔镜手术治疗

早期胃癌的诊断是通过胃镜下检查及组织活检而明确的，外科治疗是以根治术原则为主。早期胃癌为T1NO/1MO期，内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜下层切除术(ESD)可作为外科的替代治疗。若病理证实为低分化，具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁黏膜下层，则需行胃切除及周围淋巴结清扫术。大多数学者认为，胃切缘距离肿瘤5 cm以上，主张清扫胃周围淋巴结和伴随腹腔干血管的淋巴结至少达到16个或更多，达到D1切除及D2术式。但有学者[9]经过临床研究发现，早期胃癌术后复发转移中经血运转移占47%～68%，而淋巴结复发仅占少数。

对于IA/IB期胃癌的远端胃切除术，腹腔镜与开腹手术的安全性相当，短期预后无明显差异。大桥秀一[10]研究了腹腔镜下早期胃癌切除术，结果显示采用内镜下黏膜切除术具有很好的疗效。王秀兰等[11]对28例早期胃癌患者的30处病灶施行内镜切除术，术后随访2～5年，有4例复发，后追加手术，疗效满意。相关研究[12-15]显示，腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内黏膜切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术等治疗结果均证实了腹腔镜应用在早期胃癌根治术的近期疗效优于开腹手术，远期疗效与开腹相当。Braumann等[16]对胃癌患者行腹腔镜下保留幽门的胃切除术，其临床疗效显著。王存川等[17]对4例患者行腹腔镜下胃癌根治术，术后经过1～2年随访，无复发转移，效果良好，术后5年6个月有1例因原发性盲肠癌并发肠梗阻，经剖腹探查证实原腹腔镜残胃-空肠吻合口良好，吻合口附近未发现复发病灶。余佩武等[18]对23例胃癌患者行腹腔镜辅助下胃癌根治术，术后近期效果良好。黄飞等[19]对85例腹腔镜辅助下胃癌根治术与开腹胃癌根治术疗效进行对比，结果显示腹腔镜技术安全可行，且能够达到开腹手术的效果。

3 进展期胃癌的腹腔镜手术治疗

对于能够接受手术治疗的进展期胃癌，小样本研究报道显示腹腔镜手术与开放手术相比，近期疗效有优势，远期疗效相当；大样本回顾性研究也证实两者远期疗效相当。对于进展期胃癌腹腔镜下远端胃大部分切除联合D2淋巴结清扫是安全的，可降低出血量，加速胃肠恢复，缩短康复时间，相对于开放手术更有利于患者的恢复，提高生活质量，更有利于早期采取放化疗及细胞生物靶向治疗，外科手术治疗的5年生存率为20%～30%[20]。尽管对腹腔镜下切除进展期胃癌的D2手术尚有争议，Uyama等[21]用完全气腹方法做各期胃癌根治手术及陈凛[22]对3例进展期胃癌患者施行腹腔镜下D2手术，均获得良好的效果，证实了腹腔镜胃癌根治术的近期疗效优于开腹术，远期疗效相当。

不能够接受手术治疗的进展期胃癌，腹腔镜探查优于开腹探查。腹腔镜探查中遇到不能切除病灶的胃癌，患者一般全身情况差，可以结束手术转至多科协作综合治疗，避免剖腹探查带来的进一步损伤；患者一般全身情况尚可，发现腹膜转移及远隔部位转移等原因无法进行根治性手术，已超过根治范围，或胃癌局部浸润周围器官，虽然仍可剥离，但是为了让患者延长生命和提高生活质量，采用腹腔镜下姑息性病灶切除术。腹腔镜定位下行胃空肠吻合术，腹腔镜辅助下胃造瘘术，能够缓解症状，解除梗阻，防止出血及穿孔等并发症的发生。与开腹手术相比，在有相同疗效的同时，腹腔镜避免了开腹探查造成的更大创伤，也利于患者得到快速康复并进行肠内营养支持，从而使患者在术后比较早地接受多学科协作的综合治疗，既改善生活质量，又能延长患者生存时间，少数还可能有二期手术的机会。这些临床实践经验均得到证实。

4 三维腹腔镜技术(3D)及达芬奇机器人系统在胃癌根治术中的应用

二维腹腔镜技术(2D)显示的是二维平面图像，没有立体感，手术者对术野空间的对比感觉、想象及定位不能感知，对器官组织的前后与上下关系的理解存在局限性，难以直观反映病变情况，对开展腹腔镜手术有相当大的难度[23]。 三维腹腔镜经过技术革新，设备以三维立体图像高清显示术野，用三维立体技术能更清晰分辨术野的深度、组织的层次，也便于组织的精细分离，对胃周围血管的分离、对区域各站淋巴结及组织的清扫更加完善，在缝合技术上能够提高准确率和缩短手术时间，又可以完成更高难度、更为复杂的手术。达芬奇机器人系统独特的三维视野以及灵活稳定的机械手，更是吸引了众多外科医生的兴趣。 目前，我国多家三甲医院已先后开展三维腹腔镜进行肝叶切除术、胆囊切除术、胃癌切除术、结直肠癌切除术等，均取得了良好的临床效果[24]。虽然三维腹腔镜应用过程中存在显示器色彩失真，会对术野的深度产生误判，但术者在开腹经验技术基础上且显示器色彩失真是短暂的，术者会逐步融入三维立体视野中，获得身临其境的感觉，随着三维腹腔镜技术及达芬奇机器人系统的快速发展，必将加快腹腔镜胃癌根治术发开展。

5 对腹腔镜下胃癌手术的争议

5.1 胃癌根治性切除的疗效和可靠性 根治性切除的原则：(1)腹腔镜胃癌根治术是否能够达到胃切断线距离肿瘤肉眼边缘5 cm以上；(2)对远侧部癌灶应切除十二指肠第一部3～4 cm；(3)对近侧部癌灶应切除食管下端3～4 cm；(4)清扫所属淋巴引流区域达到D2以上；(5)减少对肿瘤组织的挤压等。根据以上原则才能保证胃癌根治性切除的疗效[25]。腹腔镜下胃癌手术的临床研究数据表明，腹腔镜下胃癌D2根治术切除的各组淋巴结数目与同类开腹手术对比无差异。Ballesta-Lopez等[26]开展腹腔镜与开腹LADG Billroth II式吻合治疗胃癌的研究，另有对12例Ⅰ～Ⅳ期胃癌患者施行腹腔镜全胃切除[8]，Hoffman等[27]报告通过对比腹腔镜胃肠切除和开放术的手术标本，Tanimura等[28]对160例不同分期患者采用手助腹腔镜胃癌根治术，均发现腹腔镜组手术过程中术野清晰、探查范围广、清扫淋巴结数目更多、术中出血少，手术和住院时间均短于开腹手术组，且短期生存率无显著差别，更具有优势。然而，目前有关腹腔镜胃癌根治术的研究多属小样本非随机的短期研究，有待开展大宗病例的随机对照研究。

5.2 腹腔镜胃癌术后的穿刺孔及辅助口种植转移 腹腔镜下胃癌手术导致套管穿刺孔或辅助口种植转移(port-site metastasis，PSM)问题是外科医生关注的焦点，也是关系到评价腹腔镜技术应用于胃癌手术是否可行的重要问题。许多学者认为腹腔镜手术下肿瘤种植转移的机制为[29]：(1)穿刺孔被脱落肿瘤细胞直接种植；(2)二氧化碳压力的影响；(3)腹膜损伤程度与血源性转移；(4)肿瘤的恶性程度和内环境变化；(5)人工气腹对细胞免疫的影响；(6)淋巴结的清扫数目及程度。目前尚无文献报道腹腔镜下胃癌根治术与传统开腹胃癌根治术的PSM的对比。早期腹腔镜下结直肠癌手术开展时也遇到PSM的问题，但随着技术水平的提高和大宗病例的统计，关于PSM及清扫不彻底等的担心已经被证实完全可以避免，相信随着技术的进步及人们对PSM问题的重视,胃癌的PSM问题也可以避免。

综上所述，腹腔镜技术用于早期胃癌手术已为大多数肿瘤外科医生认同，但由于世界各地区早期胃癌患者的比例仍较小，而肿瘤外科医生熟练掌握腹腔镜技术的人数有限，因此，腹腔镜下胃癌手术技术的进展较缓慢。日本多个医疗中心的外科医生在开展腹腔镜下早期胃癌和进展期胃癌手术方面用了大量努力，并取得了较好的临床结果并积累了成功的经验。我国近年来腹腔镜相关设备、器械迅速发展，达芬奇机器人系统的应用，腹腔镜胃癌手术技术不断涌现和经验的积累，尽管仍然没有多中心的前瞻、随机、对照研究结果来客观评价腹腔镜下胃癌手术的优劣，但在世界各地，腹腔镜下胃癌手术的临床实践和研究仍在不断发展。我们相信，一位经验丰富的胃肠道肿瘤外科医师如果掌握了熟练的腹腔镜技术，并通过循序渐进的训练，将毫无疑问地能够完成与开腹手术同样高质量的胃癌根治性手术。