哺乳期乳腺脓肿的微创治疗进展

赵作成 综述 杨景明 审校

(天津市滨海新区大港医院普外科，天津市 300270)

【提要】 多数乳腺脓肿是由哺乳期乳腺炎发展而来，是乳腺炎的一种并发症。金黄色葡萄球菌为常见致病菌，可以根据经验选择抗生素治疗而不需要等待细菌培养的结果。传统的治疗方法是开放性切开脓肿引流，同时应用对葡萄球菌敏感的抗生素。但这种治疗方法需要长期更换敷料与药物，愈合时间较长，可能出现乳瘘或不能持续哺乳，愈合后瘢痕挛缩等，影响乳房外观。而新的超声微创治疗方法，可以反复针刺抽脓和置管负压引流。目前，超声引导下微创治疗已取代开放引流手术，成为首选的治疗方式。

乳腺脓肿多由哺乳期乳腺炎发展而来。9%～33%的哺乳期人群曾患急性乳腺炎，其中有5%～11%的患者最终发展为乳腺脓肿[1]。金黄色葡萄球菌为常见致病菌，不需要等待细菌培养的结果，即可针对该菌合理选择抗生素进行治疗[2]。许多抗生素可分泌在乳汁中，而青霉素、头孢菌素和红霉素被认为是安全的。乳腺脓肿传统的治疗方法为脓肿切开引流，同时应用对葡萄球菌敏感的抗生素。但这种治疗方法需要长期更换敷料，愈合时间长，可能出现乳瘘甚至需要中止哺乳，愈合后瘢痕挛缩影响乳房外观等[3]。目前，超声引导下微创穿刺引流已经取代切开引流手术，成为一线治疗方法[4]。乳腺脓肿可以在超声引导下反复针刺抽脓以及负压引流。

1 乳腺脓肿的分型

乳腺脓肿可分为哺乳期脓肿和非哺乳期脓肿。哺乳期乳腺脓肿形成的危险因素为30周岁以上初产妇、超过41周的妊娠和乳腺炎[5]。多数是哺乳期乳腺炎发展为脓肿。乳腺脓肿在肥胖和吸烟患者中发病率较高。非哺乳期乳腺脓肿可分为中央型、周围型和皮肤感染相关型。非哺乳期患者中，糖尿病和吸烟是危险因素，经常会发生反复性乳腺感染并发脓肿。中央型、周围型非哺乳期乳腺脓肿通常是由输乳管首先感染引起的[6-7]。

2 乳腺脓肿的病理学和细菌学

乳腺脓肿最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，来源于乳房皮肤或婴儿的口腔，可通过输乳孔进入乳腺；少部分病例为血源性感染。在早期，病变比较局限，随着病情的进展会感染邻近小叶及输乳管。乳汁为细菌提供理想的培养基，因此易于通过乳管或间质扩散。该病理过程与机体内其他部位急性蜂窝织炎的改变不尽相同。哺乳期乳房有组织疏松、腺体膨胀、乳汁淤积等特点，使感染可以通过乳管和乳腺间质组织很快地在腺体内播散，细菌随乳汁分泌而扩散。Jahanfar等[8]研究发现，医院获得性感染多由金黄色葡萄球菌引起，其中只有50%对青霉素敏感。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)相关的乳腺脓肿已成为一个日益严重的问题。在伤寒流行的国家，伤寒杆菌被认为是乳腺脓肿的主要致病菌，因此，能否做出伤寒的诊断很重要，因为伤寒杆菌可存在于乳汁中，使脓肿迁延不愈。

3 临床特征

哺乳期有两个阶段是最容易患乳腺脓肿的。第一阶段为初产妇，在哺乳期第一个月，由于经验不足或不注意清洁，乳头易于受伤，细菌沿受损的乳头入侵。哺乳期脓肿常发生在分娩后的第一个月。第二个阶段是在断奶时，乳房胀满状态时乳汁易淤积，而且断奶时婴儿牙齿已经生长，乳头极易损伤而引发感染。

患者早期出现患侧乳房疼痛，乳房皮肤呈局限性红肿和触痛等乳腺炎症状，继而出现局部和(或)全身发热以及由此引起的不适。此时，可于腋窝触及肿大的淋巴结，患侧乳房中波动性肿块提示脓肿已形成。

4 病情评估

对于乳腺脓肿要做到早期评估。在早期未形成脓肿的蜂窝织炎阶段，外科的有创干预是没有必要的，而应用敏感抗生素有助于炎症的控制。此阶段可进行蜂窝组织区域的实验性穿刺抽吸，推荐通过超声引导进行[9]。如果超声显示脓肿，可以引导穿刺针进入脓腔穿刺及负压引流。在未形成波动前，一味地任由炎症发展是错误的，因为等待会造成乳腺组织的进一步破坏。因此，即使没有针刺抽出脓性液，穿刺的组织可以进行细菌培养以及组织学涂片检验，可以早期发现炎性乳癌。

5 非手术治疗

减轻症状、排空乳房和控制感染是保守治疗的原则。

5.1 减轻症状 在镇痛方面，布洛芬被认为是最有效的，并且有助于减轻炎症和水肿。扑热息痛也是不错的选择。曲马多和其他阿片类药物应避免使用，因为他们对新生儿具有中枢神经抑制的作用。乳房恰当的支撑固定，比如佩戴运动文胸，有助于松弛伸展的Cooper韧带，限制乳腺的自由活动，从而可减轻水肿和疼痛。卷心菜叶外敷缓解乳腺肿胀已有数十年历史，但罕有医学研究报道卷心菜叶外敷对肿胀疼痛的作用。2018年，印度新德里医学科学院设计了一个对照研究，以评估菜叶冷敷、冷敷与热敷交替的效果，该研究包含60名患者，实验组30名应用菜叶冷敷，对照组30名应用冷热交替敷，结果显示两种方法都有效地减轻了胀痛，而冷热交替的方法更明显[10]。该方法建议优选绿色新鲜卷心菜。如果对菜叶过敏，则禁止使用。若使用过程中出现皮疹，应立即停止。叶子应该彻底清洗，菜梗要去除，以便叶子能更密切地贴合乳房。使用之前可以把菜叶放入冷藏。叶子最好放在文胸内的乳头周围，环绕着乳头。一般2 h后或发现叶子枯萎即应更换。使用过程中应当及时检查，如果充血肿胀明显减轻应适时停止，因为菜叶长期应用会抑制乳汁的分泌[11]。

5.2 排空乳房 乳房的排空在乳腺感染中是至关重要的，通常可以通过持续哺乳或手法挤压的方式排空。因为泌乳反馈机制的激活，所以不需要担心排空乳房后下次哺乳不足。定时排空乳房可以避免乳汁的淤积。虽然乳汁中含有细菌，但继续母乳喂养并不会对婴儿健康造成影响[12]。若开放性脓肿切开引流，健侧乳房仍可继续哺乳，患侧则可以采取手法排乳或机械(吸奶泵)排空。乳汁定时规律的自然排空是治疗措施的重要组成部分，能够减轻炎症水肿，利于炎症的消退。只有当乳腺脓肿切开引流，哺乳困难时才需要机械泵排空。只要患侧乳房排出的乳汁不含脓血，可不经巴氏消毒继续喂养，这对婴儿也是安全的。因为母乳含多种免疫球蛋白或抗体，可为婴儿提供免疫保护。

不建议使用药物抑制乳汁分泌，因为这样会影响哺乳期妇女的激素水平，导致恶心、呕吐以及内分泌失调等不适症状。除此之外，抑制乳汁分泌的药物会影响婴儿免疫系统以及身体和脑部发育[13]。因此，应禁止使用药物抑制乳汁分泌，除非放弃母乳喂养。一旦决定放弃母乳喂养，应立即停止哺乳。麦角林能够有效抑制乳汁分泌，其疗效优于溴隐亭。同时，乳房应尽可能机械排空。

5.3 抗生素的应用 许多金黄色葡萄球菌感染的乳腺炎会发展为乳腺脓肿，故抗生素的应用在所难免。抗生素的选择应考虑以下因素： 药物应随乳汁分泌并且药物在乳汁中的浓度高，该药应在乳汁的酸性环境下依然能够保持活性，并对婴儿无副作用[8]。基于以上原则，耐β内酰胺酶类抗生素是治疗乳腺炎的首选药物，包括氯唑西林、双氯西林或氟氯西林。红霉素是碱性的，能够在乳汁中保持活性，并且在乳汁中的有效浓度高。对红霉素类耐药细菌较罕见，因此红霉素类也是治疗乳腺炎的理想抗生素，尤其乳管及其周围组织的感染。氯唑西林和红霉素对于婴儿是安全的，而红霉素很少发生过敏反应[14]。因此，当患者对青霉素、头孢类抗生素过敏时，红霉素可作为替代品。应该避免使用半合成青霉素类药物，因为这很容易诱导MRSA产生。推荐持续使用抗生素治疗时间至少 10 d，然后根据病情发展调整用药。

6 微创手术治疗

一旦脓肿形成，引流脓液是医学干预的重要原则[15]。随着内镜、腹腔镜及超声介入等微创技术在各学科、各专业蓬勃发展，传统的外科开放性脓肿切开引流术已不能满足患者对手术微创化的需求。保存皮肤的完整性似乎比彻底的通畅引流更重要，这是微创化手术的基本理念。

6.1 超声引导穿刺引流及经皮置管引流 超声微创治疗乳腺脓肿逐渐取代开放性手术，成为一线治疗方案。研究显示[16]，超声引导穿刺抽脓比切开引流治疗有更高的有效率和治愈率。对于哺乳期乳腺脓肿，超声引导穿刺引流是安全、有效，且耐受性良好的，其已然成为该病治疗的金标准[12]。Patani等[17]一项随机化研究报告显示，微创经皮穿刺引流不需要住院，并发症少，无瘢痕，并允许继续母乳喂养。一般3～7 d可见明显疗效。如果脓腔巨大或针刺抽吸后脓腔又迅速充满，则需要置管行负压引流。负压引流期间，随时观察引流液的颜色及黏稠度，并适时调整置管深度。如有组织经管流出，可及时行病理组织检查。通过超声引导经皮脓腔穿刺置管行负压引流，能够减少脓肿复发避免残腔出现[12]。若引流管无明显液体，可缓慢减少负压后，果断拔出引流管，可避免窦道的形成。

Sun等[18]认为，超声引导下引流联合抗生素是治疗乳腺脓肿的有效方法，尤其是产褥期脓肿。超声引导针吸脓肿适用于最大直径<3 cm的病变，而超声引导置管对直径≥3 cm的脓肿进行负压引流是安全有效、耐受性良好的方法[19]。治疗失败病例多由于选择方法不当，针刺引流脓肿直径<3 cm。超声引导穿刺引流优势在于瘢痕较小、愈合时间短、不影响正常喂养、仅需要局部浸润麻醉、不需要住院治疗；而且超声引导引流较开放手术费用低，痛苦小，无论产褥期和非产褥期脓肿，超声引导引流较外科切开可明显降低乳瘘的风险。因创伤小、成功率高、复发率低，故优于传统手术。治疗失败的原因可能是脓液黏稠、多房脓腔等，另有一些原因包括耐药细菌、结核病、炎症乳癌或免疫功能缺陷。若治疗1周未见明显疗效，应进行超声引导下组织活检和人类免疫缺陷病毒的血液检测。

6.2 麦默通旋切负压引流术 若反复超声引导下引流联合抗生素治疗效果不明显，此时可进行麦默通旋切负压引流术。麦默通技术尤其在治疗乳腺多发肿块方面具有不可比拟的优势，可缩短引流时间和愈合时间，提高疗效，减少复发率[20]。对于乳腺多房脓肿而言，麦默通不仅能够分离房间隔，而且自带负压吸引功能，治疗乳腺巨大脓肿，效果满意。大样本回顾性分析研究发现[21]，负压引流术可促进创面愈合。另一项研究显示[22]，麦默通与超声引导穿刺引流比较，治愈率方面没有明显差异，但麦默通愈合时间明显缩短，麦默通组为(6.7±1.2)d，而穿刺引流组为(9.0±2.4)d。麦默通的针头粗，对于抽吸黏稠的脓液较有优势。研究表明[23]，对于90%的哺乳期脓肿，针刺引流都能治愈。超声引导下麦默通手术针对性强，对正常乳腺组织损伤小，可避免乳瘘等并发症的发生。同时，其还可以切取囊壁组织进行组织学活检，能够早期发现肿瘤及结核病变。这对于厚壁脓肿的治疗非常有效。Wang等[24]建议麦默通适用于直径>3.5 cm的多房脓肿、厚壁脓肿及针刺治疗失败者。麦默通技术缺点也较明显，包括容易产生血肿、设备昂贵、单次使用费用高，从而影响该技术的普及。

6.3 外科切开引流 开放性的脓肿切开引流不再作为哺乳期乳腺脓肿治疗的首选方案。然而，仍有部分医疗机构把开放性切开引流术作为一线治疗方法。即使在某些条件下可选用乳后间隙或乳晕切口，但开放引流的固有缺陷难以避免，而其引流彻底的优势在微创治疗方法下并不显著。David等[25]通过大宗病例分析后得出结论，只有脓肿并发皮肤坏死时才需要外科切开引流。Schwarz等[26]研究显示，目前外科引流适用于复发性或巨大脓肿和(或)伴有皮肤感染者。外科手术伴随而来的并发症包括乳房切口剧痛(乳房是具有丰富的神经支配的器官)，需要经常换药，换药时疼痛难以耐受。笔者曾接触开放手术患者，每次换药都有不同程度的恐惧感。并且开放引流无法正常哺乳，以及切断乳管导致“乳瘘”，还有后期的乳腺腺体粘连、乳房变形、手术瘢痕等。乳腺外形的损伤，使年轻女性难以接受[27]。因此，传统的脓肿切开引流不仅影响女性乳腺功能的恢复和美观，还会给患者留下严重的心理创伤。

乳腺脓肿对于哺乳期女性而言是常见的，其作为哺乳期乳腺炎病情进展的延续而成为女性的心头大患。因此，在蜂窝织炎阶段，尽量应用抗生素治疗，以期迅速控制感染发展。耐内酰胺类和红霉素类抗生素可作为首选药物，因为其疗效高、成本低、耐药性低。定时规律排空乳房是治疗必不可缺少的环节。对于乳腺脓肿的处理，不仅需要达到彻底引流的效果，同时也要兼顾乳房的美观[28]。如何更快更好地诊治哺乳期乳腺脓肿，减少乳腺脓肿的手术创伤，加快愈合，尽量保持乳腺的完整美观是临床医师追求的目标。超声引导下的微创引流，已经取代开放手术而成为乳腺脓肿的第一线治疗手段。