结肠镜检查中监测下麻醉的应用进展

封莉莉，韩文军，柏 愚，席惠君

海军军医大学第一附属医院麻醉科，上海 200433

结肠镜检查是临床上常用的一种诊断与治疗方法，实施诊治过程中，患者会出现腹痛、腹胀等不适，痛苦较多，一些患者由于紧张和耐受性差而被迫中断检查。更有甚者，因惧怕疼痛，一些患者拒绝或推迟检查以至延误疾病的诊治。将监测下麻醉(monitored anesthesia care，MAC)应用于结肠镜检查是近年来临床麻醉领域的一项创新，MAC技术可使受检者在安全、舒适、无痛苦的状态下完成检查和治疗。依据指南，镇静剂的使用剂量应根据患者情况，并实现安全、舒适和成功的内镜检查为调整标准[1]。因此，完成该项检查除了内镜检查医师外，还需要麻醉专业医务人员对整个过程进行监护。国内外有不少专家对MAC结肠镜检查实施的安全性和必要性有不同观点。本文就此作一概述。

1 MAC的概念

MAC是用来描述麻醉的术语，包含所有围麻醉期监护，它可以包含不同的镇静深度[2]。甚至在MAC期间，如果患者失去意识和对外界的保护性反应能力，不论是否使用气道工具，都有必要转换成全身麻醉(GA)[3]。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)于1986年批准MAC作为新术语，以取代“备用麻醉”。ASA将MAC定义为麻醉医师通过对施行局麻和镇静患者使用镇静镇痛药物，使患者更好地配合检查和手术。MAC期间的镇静因使用较少的麻醉药物，比全身麻醉更安全，使其成为辅助消化内镜检查和治疗的首选技术。

在常规内镜检查中，由内科医师使用短效阿片类药物和苯二氮卓类药物进行的清醒镇静已经逐渐被麻醉医师实施的MAC所取代[4]。虽然从理论上讲，MAC结肠镜减少了患者对检查医师的影响，有利于获得更快速、准确的检查结果，但并非所有研究结论和专家学者都认同这一观点。

2 MAC在结肠镜检查中应用的现状

2.1 MAC结肠镜检查中的比例2010年的一项回顾性分析[5]预测MAC在结肠镜中的应用将大幅度增加。随后ARAVAPALLI等[6]调查了2003年至2012年MAC结肠镜检查的使用趋势，结果发现,2012年MAC在结肠镜中的应用比2003年高出了35.8倍，说明MAC使用增加不仅与患者本身需求有关，还与内镜操作者意愿、管理机构需求及不同地区支付比例、麻醉医护管理队伍的壮大等因素有关[7]。美国医疗保险和医疗补助服务中心于2014年对保险和支付条例进行了修改和补充，将麻醉服务增加为结肠镜筛查程序的常规组成部分[8]。因为提供麻醉被认为是预防性筛查的一个部分，目标是提高结肠镜筛查率。由此可见，通过开放MAC，有助于提高患者参与检查的依从性和积极性。PREDMORE等[4]在2016年分析了超过660万的医疗保险和商业保险患者，发现MAC的使用率在门诊内镜检查中继续增加，并且在低风险的患者中占很大的使用比例，除了说明结肠镜筛查日益受到健康人群的关注，也说明患者对MAC需求增加。ADAMS等[9]的报道认为，MAC自2003年以来显著增加。以上政策和需求的倾向性也说明MAC结肠镜检查安全，受到广泛认可。在我国，随着政府对民生关注和卫生财政投入的增加及普通人群对健康、检查舒适度的要求，MAC结肠镜检查必然呈上升趋势，但是目前尚无大数据呈现国内该项检查数量的具体增加数量。

2.2 MAC结肠镜检查的安全性有学者调查了20年的ASA封闭索赔，大约有2 000件涉及手术麻醉索赔，其中6%与MAC有关，78%与全身麻醉有关，16%与局部麻醉有关[10]。其中许多MAC镇静病例是被认为病情太重无法耐受检查或者全身麻醉的患者，结果他们在MAC下完成了本不可能完成的检查和治疗。DOMINITZ等[11]对328 177例≥66岁老年患者的回顾性队列研究显示，MAC结肠镜检查由于地区间保险赔付不同有显著性差异，但MAC和检查风险不相关，这些风险包括消化道出血、穿孔、紧急住院、急诊手术及结肠镜检查后30 d内再入院等。这表明MAC结肠镜检查不仅在普通患者的筛查中是安全的，对老年患者同样也是安全的，甚至可以保障危重症患者完成结肠镜检查。

2.3 MAC结肠镜检查的有效性Cochrane协作组进行的一项系统性综述[12]发现，在结肠镜检查期间使用丙泊酚进行镇静在不改变检查时间、盲肠插管率或并发症的情况下，可以缩短苏醒时间和住院时间，提高患者满意度。KILGERT等[13]在爱尔兰的一项前瞻性双盲对照试验，显示麻醉医师使用丙泊酚单次静脉注射应优先于其他镇静镇痛药的结肠镜检查，明显提高患者的满意度，减少患者的疼痛和对检查的恐惧。KORMAN等[14]对114例患者行结肠镜检查的观察性队列研究显示，与内镜医师实施的镇静相比，MAC结肠镜检查可以缩短检查时间，增加进结肠镜的轴向和径向力。国内1项对10 112例MAC结肠镜检查患者的临床观察显示，在入镜时间和完成率方面，麻醉组要优于对照组。另外，不管是内镜操作者还是患者自己的评分，麻醉组的合作性和耐受性明显优于对照组(P<0.05)；麻醉组复查意愿率明显高于对照组。这充分说明MAC结肠镜是深受患者和内镜医师欢迎的一种较新的结肠镜检查方法[15]。

虽然MAC结肠镜检查过程中，患者不能随意改变体位，但也有中国学者发明了一项改良法的“摇把”解袢技巧，替代传统通过改变体位解袢，改良法能够在实施MAC过程中不需要患者更换体位的情况下安全完成结肠镜插镜操作[16]。由此可见，MAC结肠镜检查对提高患者满意度，提升操作医师和患者的舒适度都表现出了明显的有效性。

3 MAC在结肠镜检查中的争议

3.1 MAC导致医疗费用增加价格方面，在美国一个普通结肠镜相较于MAC结肠镜可节约106～206美元；在法国，MAC结肠镜检查的费用相较于普通结肠镜检查增加285%(740欧元vs192欧元)；在中国，普通结肠镜检查的价格为200～400元，MAC结肠镜检查的价格为800～1 100元，费用增加了3倍左右。MAC结肠镜增加了患者结肠镜检查的费用，同时目前也无充分的证据表明MAC的使用提高了结肠镜腺瘤检出率，降低并发症[17]。美国学者认为有必要进一步研究低成本大肠癌筛查方法，并非一定通过实施MAC来实现[18]。而在国内，在上海这一较发达地区，MAC尚未计入医保，该辅助技术需全部自费使用。因此，相对于普通结肠镜检查，MAC的实施的确增加了居民的医疗保健成本。

3.2 MAC仍然存在一定的风险在2000年至2009年基于索赔数据进行的研究发现，MAC结肠镜检查(特别是吸入性肺炎)的总体并发症发生率(0.22%)比普通结肠镜的发生率更高(0.16%)[19]。BIELAWSKA等[20]研究了2005年至2012年加拿大安大略省3 059 045例行门诊结肠镜检查的成年患者，结果显示，门诊MAC结肠镜检查与吸入性肺炎风险显著增加有关，但与肠穿孔或脾损伤发生率无相关性。该研究建议内镜医师在开检查申请时应告知患者该风险，特别是既往有肺部疾病史的患者。

在一项美国全国范围的研究中，34.4%的患者接受了MAC辅助下的结肠镜检查，30 d内该检查并发症出现概率的增加(13%)与MAC相关，包括穿孔、出血、腹痛、麻醉后继发性并发症和中风等术后并发症[21]。另外，MAC风险在不同地区也存在差异。在美国东北部，MAC导致结肠镜并发症的风险增加12%，而西部，MAC导致结肠镜并发症的风险增加60%。

在国内，近期较大数据的MAC结肠镜检查安全分析中，一项对10 112例无痛结肠镜检查患者的临床观察，麻醉组的不良反应中最常见的是呼吸抑制(5.4%)，其次是心动过缓(4.3%)和血压下降(1.3%)，麻醉组10 112例中有2例出现乙状结肠的穿孔，穿孔率为0.02%[15]。基于国内报道[22]，该项检查的穿孔率明显低于平均肠穿孔率。所以从国内报道来看，风险主要是呼吸和循环系统的征兆居多，与其他并发症的发生风险并无直接关系。

由此可见，无论国外还是国内，MAC的风险与诸多风险因素有关，并可以通过干预方法有效降低风险。

4 未来发展方向

4.1 改良结肠镜的应用欧洲的一项随机临床试验已经证实了水交换法结肠镜的有效性，CADONI等[23]将624名受试者随机分配入空气组(AI)、CO2组、水交换结肠镜(water exchange colonoscopy，WEC)组和注水式结肠镜(water immersion colonoscopy，WIC)组，发现与AI或CO2组相比，WIC和WEC组减轻插入疼痛且在不延长检查时间的前提下，显著提高了肠道清洁度。我国学者孟令君等[24]指出，注水结肠镜检查与传统的注气结肠镜相比, 能够显著减轻腹痛，提高盲肠插管成功率, 提高腺瘤检出率。一项Meta分析显示，超细结肠镜(直径≤9.8 mm)和常规标准结肠镜检查相比，可以提高盲肠插管率并减少腹痛，且不影响息肉检出率，但增加了检查者的进境困难程度从而延长检查时间[25]。改良的结肠镜检查方式有其发展优势，与MAC结肠镜的优势比较需要后续研究。

4.2 结肠镜检查中MAC危险分层评估系统建立的必要性ASA分级仍然是MAC风险评估的金标准，然而ASA分级标准受麻醉医师主观因素的影响较大，常出现病情评估过重或过轻现象[26]。再者，门诊患者个体差异较大，评估资料往往不完整，ASA分级系统涉及机体系统及病理因素广泛，评分结果往往受到较多因素干扰而出现预测不准确的情况。在实际工作中，医护人员期待使用简单、有针对性的评估系统来指导MAC结肠镜检查前的风险评估，针对不同的患者预先采用不同的预案，减少结肠镜检查中不良事件的发生，保障患者安全。但现有国内的麻醉或内镜指南中缺乏这样的评估体系。结肠镜检查中的MAC概念笼统、缺乏专业深度和价值，这也是麻醉及内镜指南中留给我们的一段空白，需要我们探索并补充。

5 结论

2017年我国城市地区肿瘤统计数据显示，男性和女性的结肠癌发病率分别居第五位和第三位[27]。如此高的发病率，强烈提示应该加强结肠镜普查作为预防和筛查肠癌的重要参考。在美国，过去20年美国肠癌的发病率一直在下降。但是据世界卫生组织估计，到2030年全球结直肠癌的发病率将增加77%，结直肠癌的死亡率增加80%[28]。美国预防性服务特别工作组建议每10年对50～75岁的普通人群进行结直肠癌筛查，对于风险较高的人群则更频繁地进行筛查[29]。尽管结直肠癌筛查有许多方法可供选择，但结肠镜检查直接、准确，因此也是应用最广泛的方法[30]，并且无论其他的筛查方式如何，所有阳性筛查试验最终都需要结肠镜检查确定。结肠镜检查可以发现结肠腺瘤、早期肿瘤，结肠镜下治疗可以避免这些病灶发展为不可根治的晚期疾病，挽救无数家庭，减轻家庭和社会负担。

对疼痛和镇静相关不良事件的恐惧是患者进行结肠癌筛查的障碍。MAC结肠镜检查的临床目标是减轻患者的焦虑和不适，改善检查结果，减少患者对事件的记忆。使用MAC进行结肠镜检查的潜在优势可能包括提高患者满意度，减少内镜医师的分心，以及由于镇静和恢复时间较短而增加内窥镜检查单元的通量，尽管目前尚未发表研究证实所有这些论点[31]。对于MAC伴随并发症的统计数据提示，患者接受麻醉服务后，结肠镜检查并发症的总体风险增加。患者应结合所有潜在风险综合考虑结肠镜检查是否适合广泛采用麻醉服务。值得注意的是，以上很多数据和论点来源于国外，关注医疗保健成本是这项检查在国外受到关注的重要因素。MAC结肠镜检查在中国应该也存在地区差异，因为中国也存在不同地区经济与医疗保障体系和能力的差异。但国内尚无论据支持此推测。此外，国内尚无多中心、前瞻性的MAC结肠镜检查研究，MAC结肠镜检查带给患者的益处及并发症也需要更有说服力的研究论据。

综上所述，以安全为基础，MAC结肠镜检查在国内外都有需求增加的趋势，国外政策对之也有倾向性。国内，随着国家“健康中国”理念的推广和落实，随着全民对健康水平的关注，随着医疗水平的提高，即使是在目前大数据缺失的情况下，可以预见MAC结肠镜检查存在很大的应用前景。建议该检查应该在探索下进行，并同时进行深入研究，以提供更多的数据。