微创技术在结直肠癌中的临床应用与发展前景

陈建思 吴留成

(广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科，南宁市 530021)

腹腔镜技术的使用给外科领域带来了一场意义重大的革命。腹腔镜外科的鼻祖可追溯到古希腊的希波克拉底，他最早提及使用窥器检查直肠等各种体腔[1]。世界第一台“腔镜手术”是德国外科医生Georg Kelling使用膀胱镜在活狗上行胆囊切除[2]。1911年，Bertram Bemheim首次报道了17例腹腔镜的使用经验[3]。

腹腔镜技术的发展与摄影和电视技术的进步、硬镜的出现及设备的改进密切相关[4]。1982年，Kurt Semm首次报道了腹腔镜阑尾切除术；1985年，Muehe首次报道了腹腔镜胆囊切除术[5]。这些里程碑事件使急性阑尾炎和胆囊炎的治疗发生了革命性的改变，也使腹腔镜阑尾切除和胆囊切除得到迅速推广并成为治疗的“金标准”。自此，腹腔镜手术的发展进入快车道。Jacobs等在1991年报道了20例腹腔镜结直肠手术，首次证明了腹腔镜结直肠肿瘤切除的可行性和安全性[6]。经过众多学者20余年的不懈努力，腹腔镜结直肠切除在手术学和肿瘤学中的安全性和有效性得到大量循证医学证据的支持。本文就近年来以腹腔镜为主的相关微创技术在结直肠肿瘤中的应用和发展前景作一述评。

1 日益成熟的腹腔镜结直肠癌手术

在过去的20余年间，腹腔镜结直肠癌手术在争议中谋求共识，在困难中不断前行，在外科医生的推动下日益成熟。一项外科技术的成熟包括以下三个方面：(1)短期疗效；(2)长期疗效；(3)技术的成熟和推广。腹腔镜结直肠癌手术无论在短期疗效还是长期疗效方面均具有成熟的证据支持[7-8]，也是美国国立综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会等发布的指南推荐的手术方式。腹腔镜手术可以在肿瘤切除和淋巴结清扫方面与开放性手术相媲美；而腹腔镜的高分辨率和放大作用则有助于外科医生开展完整结肠系膜切除原则下的结肠癌根治术，尤其是涉及肠系膜上静脉、胃结肠干、胰头区域等解剖复杂的右半结肠癌根治术。

腹腔镜直肠癌手术虽然在出血、住院时间、伤口并发症等方面具有明显的优势，但该术式的疗效仍面临部分欧美临床研究结果带来的争议。韩国的COREAN和欧洲的COLOR II研究率先证实了腹腔镜直肠癌手术安全有效，且肿瘤安全性等同于开腹手术[9-10]，为腹腔镜直肠癌手术的应用提供了有利的证据支持。但几乎同时，美国的ACOSOG Z6051研究和澳大利亚的ALaCaRT研究却报道了与此矛盾的结果，即腹腔镜手术的直肠系膜质量等复合病理指标较开放手术差[11-12]。但直肠系膜局部破损等手术切除质量只是肿瘤治疗过程中的一项中间指标，不一定会反映到长期疗效中。2019年4月，ACOSOG Z6051研究便上演了反转，长期随访证实了腹腔镜直肠癌手术的安全性[13]，再次证实直肠癌手术只要达到环周切缘阴性和良好的全直肠系膜切除术的手术质量，无论开腹手术还是腹腔镜手术，均可获得良好的远期疗效。接下来，ALaCaRT研究的长期结果或将迎来华丽转身。

如果ALaCaRT的随访结果不支持腹腔镜直肠癌手术，则临床医生要辩证地解读腹腔镜直肠癌手术的随机对照试验(randomizedcontrolled trials，RCT)研究，比如西方国家的人群由于体重指数较高导致中转开腹率高于亚洲国家，因此西方的部分研究结果不能盲目照搬，要结合实际情况辩证地思考和应用。在临床实际工作中，腹腔镜直肠癌手术具有很多优势，而我国有数量众多的直肠癌患者，腹腔镜直肠癌根治术已基本成为常规手术，其安全性的验证只是时间问题。

腹腔镜技术在我国已得到规范化开展与普及推广，特别是中青年医师观看结直肠外科大师的腹腔镜手术录像、聆听他们的解剖理论和经验后，很快都走上了规范化的道路，所以腹腔镜结直肠技术目前已足够成熟。

对于高龄、肥胖、较多合并症、既往有腹部手术史等特殊患者，部分医生认为其不应接受腹腔镜手术，但这些患者的特殊情况不会因为开放手术而消失(如肥胖患者的术野暴露问题)，面临与开放手术同样的麻醉风险。相反，较大的手术创伤和较长的术后恢复时间则是患者面临的最大挑战。笔者曾遇到一位高龄伴脊柱严重后突呈弓形、无法平躺的患者，如果患者行开腹手术则面临手术体位选择、腹部操作空间不足等众多困难，笔者大胆应用腹腔镜完成该例手术，患者术后顺利恢复出院。因此，笔者认为该类人群反而是腹腔镜手术的最大获益者。

腹腔镜结直肠手术虽然曾经历被质疑其根治性、trocar转移、无触感和部分资深医生的排斥等问题，但目前已进入到全面成熟和广泛认可的时代，相信在未来的很长一段时间都会是推荐的标准手术。

2 亟待回归理性的机器人手术

机器人腹腔镜手术系统具有3D视野、机械臂自由度高、可滤除震颤和稳定性高等优势。机器人已经成为“高端先进医疗器械”的象征，是否拥有机器人也成为医院“地位”的体现，随之而来的是品牌效应和病源。然而目前的循证医学证据并未发现机器人结直肠癌手术的优势，“机器人手术热潮”也亟待回归理性。

机器人结肠癌手术的可行性和安全性已获得大量的研究证实[14-16]，但与腹腔镜手术对比却无任何优势可言，相反其更高的费用和更长的手术时间却是明显的劣势。Petrucciani等[17]纳入6个研究的Meta分析发现，在行右半结肠癌根治术时，机器人与腹腔镜在出血量、淋巴结数目、中转开腹率、吻合口漏等多个方面无明显差别，但是机器人组手术时间显著延长。其他研究也均报道了类似的结论[18-20]。

机器人直肠癌手术，特别是在肥胖、盆腔狭窄患者中的优势，无论是在理论上还是实际应用中均非常明显，但是却缺乏相应的证据支持。Meta分析和回顾性研究等均未能证实机器人相较于腹腔镜直肠癌手术的优势，反而发现随之而来的高额医疗费用[21-25]。ROLARR是世界第一个多中心、国际性的对比机器人与腹腔镜直肠癌手术的RCT研究。自2011年1月至2014年9月，10个医疗中心共招募了471例直肠癌患者，随机分配到机器人组和腹腔镜组，通过术后6个月的随访，两组在治疗效果、术后并发症、术后死亡率及膀胱功能、性功能障碍等方面的差异均无统计学意义[26]。

因此，笔者认为机器人结直肠癌手术应该褪去华丽，回归理性。机器人结直肠癌手术较腹腔镜手术尚未见明显优势，而且手术时间长、手术成本高，而达芬奇系统的垄断导致购置和维护价格昂贵。在我国，机器人结直肠癌手术较腹腔镜的手术费用平均高1万～2万元/人，如果我国结直肠癌患者均行机器人手术，那么每年的医疗费用将多支出约60亿元，其带来的医疗负担可想而知。因此，目前在结直肠外科，昂贵的机器人不应该作为中国人治疗的首选。

当然，机器人确实可以使外科医生进行更加精细的微创操作，帮助患者最大限度地改善生活质量，促进快速康复。相信随着技术的成熟和外科医生应用水平的提高，国产机器人手术系统的上市和达芬奇垄断地位的消失，特别是伴随5G时代远程手术的到来，机器人结直肠手术将得到更加广泛的推广。

3 技术门槛高的单孔腹腔镜手术

单孔腹腔镜手术是通过单孔操作平台，在多个套管分别置入腹腔镜及器械完成的术式。单孔腹腔镜可以在传统腹腔镜手术的基础上进一步减少创伤和提高切口美观度，缩短术后胃肠功能恢复时间及住院时间等，是结直肠微创手术理念的更新，无限接近“无瘢痕”的外科手术。

单孔腹腔镜手术操作难度大，其缺乏操作三角、器械冲突及直线视角等问题对于经验丰富的腹腔镜外科医生来说都是挑战，因此该技术学习曲线相对较长[27]。而腹腔镜视野和器械运动范围的受限可能导致切开游离不足，从而导致手术误伤。

自2008年Bucher等首次报道单孔腹腔镜结肠手术以来，单孔腹腔镜就成为结直肠手术的研究热点之一。随着外科医生对该技术的熟悉，单孔腹腔镜手术时间基本等同于传统腹腔镜，部分研究甚至发现其手术时间较传统腹腔镜短[28-29]。目前已有不少RCT和系统综述证实，与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜结直肠手术更加安全可行，且带来更短的切口、更少的疼痛、更少的出血、更快的肛门排气和更短的住院时间等[27，30-32]。但是上述研究可能存在选择偏倚，因为绝大多数患者是经过筛选的，且单孔腹腔镜手术是由经验丰富的腹腔镜医生完成的。结合目前研究的情况，笔者认为单孔腹腔镜结直肠手术的适应证应为：(1)患者无腹部手术史；(2)结肠或中上段直肠肿瘤；(3)肿瘤无周围组织器官浸润且直径<5 cm；(4)BMI<30 kg/m2。相信随着手术技术提高、手术器械改进及相关研究的开展，该适应证必将不断扩大。

单孔腹腔镜是结直肠微创手术领域具有可行性的主要技术，但该手术的技术门槛高，目前仍处于摸索阶段，仅适合腔镜技术比较雄厚的中心去尝试优化，尚不能广泛推广。对于我国多数的腹腔镜外科医师来说，追求微创技术极致的同时也要关注技术的可学习性及易推广性。

4 契合实际的经自然腔道取标本手术

经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是指用腹腔镜器械、透射电子显微镜或软质内镜等设备完成腹腔镜手术，经自然腔道(直肠、阴道)取标本的腹壁无辅助切口。NOSES无腹壁取标本的辅助切口，使腹腔镜结直肠手术“无切口”[33]。

常规腹腔镜结直肠手术的辅助切口长约5 cm，这一切口长度仍存在较多的不足。首先，加速康复外科重要的一个环节是无痛，而切口则是患者术后疼痛的最主要因素。Wolthuis等[34]比较NOSES与常规腹腔镜的短期疗效时发现，NOSES组的疼痛明显轻于常规腹腔镜组，对止痛药的依赖性也更低。第二，辅助切口是腹腔镜术后切口感染、切口疝等最常见部位。第三，部分患者对于无切口的需求不可忽视，比如年轻女性、舞蹈演员等。NOSES的结直肠手术标本经由肛门或阴道取出，虽然大多数的外科医生对经肛门取标本没有太多质疑，但是部分外科医生却无法接受经阴道取标本的方法。与腹壁辅助切口相比，阴道切口具有位置隐蔽，无可见手术瘢痕、无痛、无须顾虑阴道瘘、不影响性生活等多个优点[35]。笔者认为，外科医生应更新理念，摒弃对经阴道取标本的偏见，把握适应证，掌握手术技巧，经阴道的NOSES定会在微创结直肠外科占据一席之地。

虽然国内外已有研究报道了NOSES结直肠手术的安全性，以及在术后疼痛、切口并发症方面的优势，但是目前仍缺乏多中心RCT的支持[36-38]。NOSES最主要的技术性难题是如何保证无菌和无瘤，相信随着外科医生的探索优化和经验积累，NOSES的肿瘤种植风险是完全可控的。

结直肠肿瘤NOSES在质疑和争议中仍得到广泛开展，最主要得益于其结合了腹腔镜结直肠手术的常规开展和经自然腔道内镜手术的“无伤口”理念。尽管NOSES仍面临一定的困难和挑战，但这项基于腹腔镜技术的创新，值得我们去学习、掌握、发展和完善。

5 尚待客观评判的3D腹腔镜手术

虽然腹腔镜技术已广泛应用于结直肠手术中，但是2D腹腔镜手术缺乏术野纵深感和立体感，手术时不易准确抓持游离组织，特别是对于初学者。而3D腹腔镜视野的立体感、深度感和空间分辨力，可以明显改善上述缺陷。

与2D腹腔镜相比，3D腹腔镜结肠癌根治术良好的立体感和层次感使其手术时间显著缩短，出血量显著减少，两者在淋巴结清扫、肠道功能恢复时间、并发症和住院时间等方面比较差异无统计学意义[39-41]。3D腹腔镜的纵深立体感，使术者在处理结肠血管时，特别是肠系膜上血管、胃结肠干及其属支时，可更加清晰明确地判断血管走向，减少不必要的误判和出血。

3D腹腔镜在直肠癌根治术的应用中，虽然解剖平面更易于辨认，术者解剖裸化肠系膜下动脉时更加快捷和准确，可减少血管和神经的误伤，但是能否减少手术时间却颇具争议[42-43]。3D腹腔镜直肠癌根治术面临最大的困难是3D腹腔镜无法像2D腹腔镜那样可通过旋转镜头切面角度来改变视野角度。在低位直肠癌手术时，由于操作空间的限制，术者在行骶前游离时，骶骨岬、器械和直肠后壁对手术视野的遮挡更为明显[44]。腹腔镜直肠癌手术相对于结肠手术来说，解剖结构单一，无过多的血管游离操作，具有一定2D腹腔镜临床经验的术者即可顺利完成此手术，且2D腹腔镜的自由旋转反而成为低位直肠癌手术的优势。

另外，3D腹腔镜的局限性也不能忽视：(1)3D腹腔镜更容易使术者产生视觉疲劳，甚至出现眩晕及头痛；(2)平时不戴眼镜的操作者在佩戴3D眼镜时不适感较为明显；(3)现有的3D成像技术与实际效果差别较大，主要是景深过长；(4)3D腹腔镜对扶镜手的要求更高，镜头抖动及歪斜均显著增加术者的不适感。

3D腹腔镜结肠癌手术的三维立体感和层次感确实可以为术者提供真实体验，也使操作更为精确。即使3D腹腔镜的优势不能转变为手术时间的缩短和并发症的减少，相信其在结肠癌的应用也将愈加广泛。但如果考虑成本因素的话，目前没有必要盲目追求3D腹腔镜，而对于其在直肠癌的应用，术者则应持谨慎态度。

基于目前的循证医学证据，传统的腹腔镜结直肠癌手术已经进入全面成熟的时代。随着微创理念的不断深入和外科医生的不懈努力，机器人手术、单孔腹腔镜、NOSES等新技术百花齐放，而上述技术的基石是传统腹腔镜手术，短期内也不会有其他手术方式会取代腹腔镜手术的地位。外科医生在追求微创结直肠癌手术的道路上，一定要在肿瘤手术原则的基础上权衡各种手术方式的利弊，从患者利益和科室技术实力出发，选择恰当的手术方式，改善患者术后生活质量，争取良好的预后。