连通胆管肝囊肿的外科治疗经验

刘鹏飞,徐 雯,刘 凯,叶 春

1.同济大学附属同济医院普外科,上海 200065;2.上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心放射科,上海 200081

肝囊肿是肝脏常见的良性占位之一,去顶开窗是公认的主要治疗方式。自1991年Paterson-Brown等[1]报道首例腹腔镜手术治疗肝囊肿后,腹腔镜开窗治疗得到广泛应用并已成为目前肝囊肿的主要治疗方式[2-3]。囊肿与胆管相通虽较为少见,却易给肝囊肿治疗带来较大困扰。本文报告9例连通胆管肝囊肿的外科治疗经验,以便为临床工作提供借鉴。

1 临床资料

与胆管连通的肝囊肿患者共9例。其中,实施囊肿空肠R-Y吻合1例,术中胆总管引流3例,术后ENBD 2例;腹腔镜开窗加引流管引流3例。

1例行囊肿空肠R-Y吻合者,系外院行腹腔镜囊肿开窗术后复发2个月入院,查囊肿巨大(约31 cm),位于肝右后叶。患者腹胀明显,再手术意愿强烈。开腹后发现囊肿与大网膜明显粘连,原开窗范围约2 cm并与腹壁粘连紧密。穿刺发现囊液为较浓黄绿色液体,呈胆汁状,估计与囊肿相通的胆管较粗;囊肿适宜开窗处主要位于膈面,估计术后易粘连并快速封闭窗口而致复发,遂决定放弃再开窗引流,在囊肿低位改行囊肿空肠R-Y吻合,吻合口约2.5 cm。术后1周患者再现腹胀,复查B超,发现囊肿几乎恢复原状,估计为吻合口水肿所致。留院观察1周后腹胀缓解,再查B超,显示囊肿明显缩小,囊液几无残留。1年后来院复诊,囊肿未见复发。

术中行胆总管引流3例。例1约20 cm巨大囊肿先行腹腔镜大范围开窗后发现囊壁上明显有胆汁流出,胆漏明显,遂转开腹。仔细探查发现囊内有两处明显胆漏,与胆管相通,胆管口约2 mm,行缝扎后一处胆漏停止,另一处反复缝扎效果不理想,使用蛋白胶等封堵亦无明显效果,鉴于囊肿已大范围开窗,无法再行囊肿空肠R-Y吻合,遂决定行胆总管T管引流并于囊肿内置引流管及大网膜填塞,术后虽仍有胆汁引出,但量不大,后顺利恢复。例2为多发囊肿伴胆囊结石,CT示近膈顶部囊肿(约8 cm)内囊液密度高于其他囊肿,疑囊肿伴感染,估计腹腔镜开窗治疗困难,加之伴发胆囊结石,遂行开腹手术。术中发现膈顶部囊肿内囊液呈脓性,开窗吸尽脓液后有胆汁流出,探查见有小胆管相通,反复缝扎后仍有少许胆汁流出。胆囊切除后发现胆囊管较粗,故经胆囊管置管至胆总管引流,同时囊腔内仍置管并用大网膜填塞,术后恢复顺利。例3经腹腔镜开窗术后出现较多量胆汁流出(500～600 mL/d),因患者早年曾行毕二式手术,无法行ENBD引流胆总管胆汁,遂于术后1周再次开腹行囊肿置管加大网膜填塞、胆总管T管引流术,术后顺利恢复。

术后ENBD 2例,均为腹腔镜开窗后引流管出现较多量胆汁(400～600 mL),且观察1周左右胆汁未见明显减少,遂行ENBD引流,后患者均顺利恢复。

另3例系腹腔镜开窗术后引流管出现胆汁但量不大(平均约100 mL),观察1周引流量逐渐减少,CT或B超均未见残留囊腔及腹腔内积液,临床上也无感染迹象,均于术后10多天拔出引流管,顺利恢复。

2 讨论

肝囊肿以先天性肝囊肿多见[4],可发生在任何年龄,是常见的肝脏良性占位。其发病机制为胚胎发育期肝内局部胆管或淋巴管上皮增生阻塞导致管腔分泌物潴留所致。一般来说,肝囊肿发展缓慢,多无症状,但囊肿逐渐增大后压迫肝组织及邻近脏器可出现腹胀、腹痛等症状,故认为囊肿超过5 cm就应积极处理(年龄大者除外)。传统的治疗方法是开腹行囊肿开窗引流或超声引导下穿刺引流术[5],但前者对患者创伤较大,后者只起暂时缓解临床症状作用[6-7]。随着腹腔镜技术的进步,现在肝囊肿的外科处理多以腹腔镜手术为主[8],操作的主要方式仍是囊肿开窗术,特殊情况下可行开腹囊肿开窗或囊肿完整切除。

肝囊肿外科处理并发症之一为胆漏,除切除囊壁时缝扎不牢导致囊壁胆管漏胆或完整切除后肝断面漏胆外,比较常见的是囊肿与胆管相通导致的胆漏。这类并发症的发生或因术中胆漏不明显或术者防范意识不强,可给患者恢复带来困扰。对于这类情况的处理,结合本文病例,笔者认为应注意以下方面:(1)建议囊肿开窗前先行穿刺,判断囊肿是否与胆管相通。(2)所有囊肿开窗后均建议用大网膜填塞[9],既可起到吸收囊液、与创面组织粘连并预防囊肿复发作用,一旦有胆汁流出也有利于及时形成窦道以利于恢复。(3)对于伴发胆漏的巨大肝囊肿若穿刺发现囊液有明显胆汁样改变,说明可能与囊肿相通的胆管较粗,如囊肿主要位于膈面,估计开窗后较易因与膈肌粘连而快速封闭窗口并复发,建议行囊肿空肠R-Y吻合术。(4)对于穿刺时囊液中胆汁不浓但开窗后发现囊腔内明显有胆管相通且胆漏处理不理想、同时已大范围开窗而无法行囊肿空肠吻合术者,可同时行胆总管T管引流,以减轻胆管内压力。(5)部分与胆管相通囊肿术中并无明显胆汁流出,但术后却引流出胆汁,量小者继续观察,多可自行愈合(均应进行大网膜填塞),但对量较大且观察1周左右胆汁未见明显减少者,首选ENBD引流胆总管胆汁,降低胆道内压力,以利于残留囊腔封闭并形成窦道;对于无法行ENBD者,应及时开腹行T管引流。