经皮颈椎后路内镜颈椎间盘切除术处理侧椎管骨性狭窄疗效分析

李瑞 王光林 任佳彬 刘鑫 王红艳 孙宁 黄镇 孙兆忠

神经根型颈椎病 ( cervical spondylotic radiculopathy，CSR ) 是颈椎间盘向侧后方突出或椎体侧后缘及钩椎关节增生骨赘造成侧椎管狭窄，引起症状多以单侧上肢疼痛并伴神经功能障碍为主，亦可见颈部疼痛及下肢症状。其病程易反复，严重影响生活质量。目前该疾患治疗方案多样，保守治疗应用广泛，但对于椎管狭窄者效果不确切。

颈椎前路减压融合技术 ( anterior cervical decompression and fusion，ACDF ) 是手术治疗的首选方案，效果确切[1]，但难以避免的风险及创伤在客观上让许多患者惧怕。颈椎后方椎板切除入路早已应用于临床，在 1944 年，Spurling 等[2]认为采用颈后路椎板切除椎间孔减压术治疗椎间孔区狭窄所致颈神经根性症状能达到良好疗效，证实该种思路可行。延续该种入路经验，结合微创理念的推广及技术发展，Ruetten 等[3-4]提出经皮全内镜颈椎后路椎间孔切开术 ( full-endoscopic posterior cervical foraminotomy )，可以通过内镜技术行椎间孔切开减压，同时视情况切除突出颈椎间盘髓核，因此又称为经皮颈椎后路内镜颈椎间盘切除术 ( posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD )，疗效满意。既往研究显示软性颈椎间盘髓核突出在内镜下便于摘除，骨性狭窄难以钳取，腹侧减压困难，更依赖术者的经验和手术技巧，因此有术者仅将软性颈椎间盘突出列为手术适应证[5]。回顾性分析 2016 年 2 月至 2018年 1 月，我院行 PPECD 治疗 CSR 患者共 25 例，对比软性颈椎间盘突出和侧椎管骨性狭窄两类情况下临床治疗效果、并发症并行短期随访，总结手术技巧经验，指导临床经皮颈椎后路内镜下处理侧椎管骨性狭窄。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 有单侧颈神经受压症状，诊断为 CSR，已行系统保守治疗 6 周无缓解；( 2 ) CT /MRI 均提示在 C2～3至 C7～T1范围内有明确的单节段单侧颈椎间盘突出或增生骨赘所致侧椎管狭窄( 图 1 )；( 3 ) 无明显脊髓变性表现。

2. 排除标准：( 1 ) 颈椎存在僵硬、畸形；( 2 ) 术前影像学检查提示颈椎不稳定；( 3 ) 脊髓明显受压变性并出现相应症状体征；( 4 ) 颈椎椎管多节段、双侧狭窄，中央型颈椎间盘突出症；( 5 ) 有颈部开放手术史；( 6 ) 有感染、肿瘤、免疫结缔组织疾病等手术禁忌证。

二、一般资料

本组共纳入 25 例，根据患者术中突出物为软性髓核突出或增生骨赘，分为髓核组 ( 17 例 ) 和骨赘组 ( 8 例 )。手术全部由我院脊柱外科同一手术团队同一术者完成。术后系统随访至少 3 个月，25 例均完成短期随访。

三、手术方式

术前准备：术前行颈椎正侧位、过伸过屈位X 线片，术前 48 h 内行 CT 脊髓造影 ( computed tomography myelography，CTM ) 进一步明确突出位置。术前 24 h 内统计疼痛视觉模拟评分 ( visual analog scale，VAS )、颈椎功能障碍指数 ( neck disability index，NDI )。

手术过程：全麻后，患者呈头高脚低俯卧位，Mayfield 头架固定头部，颈部屈曲位略牵引。透视定位，确认手术节段椎间隙，于该水平后正中线旁开2 cm 做约 1 cm 纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，止血钳、扩张器逐级扩张，置入工作套管、建立工作通道；内镜下应用射频电灼、髓核钳抓取操作清理椎板间隙外侧与关节突关节内侧交界区域软组织，显露关节突关节间隙内侧延续至椎板间隙外侧交界处骨性结构。以该处为中心，动力钻磨削骨质开骨窗，磨除上位椎板外下缘、下位椎板外上缘甚至关节突关节内侧部分骨质，显露并咬除黄韧带进入椎管，探查颈神经腋下、肩前及肩上区域，寻找并取出突出颈椎间盘组织；若钩椎关节及椎体侧后缘增生压迫颈神经，可用动力磨钻磨除；再次探查颈神经确认彻底减压。缝合切口。

四、术后处理

术后统计患者手术时间、住院日、并发症。患者一般资料详见表 1。统计患者术后 8 h、3 天、14 天、3 个月的 VAS 评分。统计术后 3 个月的 NDI指数。

五、统计学处理

采用 SPSS 13.0、GraphPad Prism5 软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，t检验进行组间计量资料比较，χ2检验进行组间计数资料比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料比较

本组 25 例，其中男 12 例，女 13 例。年龄 39～71 岁，平均 56.56 岁，骨赘组平均年龄高于髓核组，差异有统计学意义 (P＝0.015 ) ( 表 1 )。手术均由本院脊柱外科同一手术团队同一术者完成实施，手术方式仅根据突出物性质进行区别。骨赘组平均手术时间高于髓核组，差异有统计学意义 (P＜0.001 )。骨赘组的平均住院日高于髓核组，差异有统计学意义 (P＝0.047 )。髓核组出现 3 例并发症，2 例颈神经损伤，经保守治疗后 3 个月内患侧上肢麻木症状显著缓解；1 例术后 7 天左右出现上肢疼痛症状复发，经保守治疗后症状部分缓解，随访至 3 个月时仍自诉右上肢疼痛不适。骨赘组出现 3 例并发症，2 例颈神经损伤，术后均出现屈肘无力和患侧手皮肤感觉麻木不适，术后 3 个月以内屈肘肌力恢复至4 级，患侧手皮肤感觉麻木持续存在。1 例出现脊髓半切损伤表现，术后右侧肢体肌力明显减弱，左侧痛温觉障碍，患者在术后 7 天内下肢肌力完全恢复至 5 级，右上肢诸肌肌力恢复至 2 级，随访至术后3 个月暂无进一步恢复表现。

表 1 一般资料Tab.1 General Information

二、疼痛评分及颈椎功能比较

VAS 评分：髓核组和骨赘组分别进行比较，术后 3 个月 VAS 评分较术前显著降低，差异有统计学意义，说明患者症状较术前普遍缓解，两组之间对比 VAS 评分差异无统计学意义 ( 表 2 )。

NDI 指数：髓核组和骨赘组分别进行比较，术后 3 个月 NDI 指数较术前显著降低，差异有统计学意义，说明患者生活质量较术前普遍提高，疗效确切，两组之间对比 NDI 指数差异无统计学意义 ( 表 3 )。

讨 论

PPECD 选择颈椎后方入路，解剖结构较前路简单，所涉及重要血管、脏器较少，穿刺定位并建立工作通道过程安全性高[6]。行椎间孔切开后摘除突出髓核或切除椎体侧后缘骨赘是手术重点，镜下器械操作抓取容易，因此软性髓核组织容易取出，但椎体侧后缘及钩椎关节增生骨赘造成狭窄对颈神经的卡压需要借助镜下动力系统磨除，学习曲线较长，技巧要求较高。本研究骨赘组年龄显著高于髓核组，说明对于高龄患者镜下处理骨性狭窄的概率显著提高。文献回顾显示有学者仅将软性颈椎间盘髓核突出列入 PPECD 适应证中，忽略了内镜下处理骨性狭窄的可能性和必要性[7-9]。随着技术进步、经验积累和设备更新，PPECD 适应证不断扩展和调整[6]，已有学者报道通过 PPECD 处理中央型突出的颈椎间盘突出症，取得满意效果[10]。本研究将骨赘增生所致侧椎管狭窄的 CSR 列入适应证，术后统计结果示髓核组和骨赘组 VAS 评分、NDI 指数组间差异无统计学意义，说明 PPECD 处理增生骨赘应和摘除软性突出髓核同等重要，疗效确切。

表 2 两组 VAS 评分比较 ( x- ± s，分 )Tab.2 Comparison of VAS between the two groups ( x- ± s, point )

表 3 两组 NDI 指数比较 (±s )Tab.3 Comparison of NDI between the two groups (±s )

表 3 两组 NDI 指数比较 (±s )Tab.3 Comparison of NDI between the two groups (±s )

注：aP ＞ 0.05，髓核组和骨赘组之间每一时间点对比 NDI 指数差异无统计学意义；bP ＜ 0.05，髓核组和骨赘组术后 3 个月 NDI 指数均较术前显著降低，差异有统计学意义Notice: aP ＞ 0.05, the comparison of NDI between osteophyte group and nucleus pulposus group showed no significant differences at every time-point; bP ＜ 0.001,the comparison of NDI between pre-operation and 3 months post-operation in osteophyte group and nucleus pulposus group showed significant decrease after the surgery

组别 术前 术后 3 个月 t 值 P 值髓核组 48.12±1.46 19.88±3.93 6.379 ＜0.001b骨赘组 47.25±2.78 23.50±5.97 3.606 0.0097b t 值 0.305 0.514 - -P 值 0.763a 0.612a - -

控制软性颈椎间盘髓核的摘除量是笔者开展该技术的一点体会，过度取出颈椎髓核的患者在短期内可能出现颈椎轴性疼痛症状，即使经保守治疗后 1 个月内症状缓解，仍有 2 例在手术 3 个月后多次门诊复查时抱怨颈部不适，有颈部处于后伸姿势时一过性疼痛并有交锁症状。笔者建议软性髓核摘除后椎体侧后缘略平复、解除颈神经受压即可( 图 2 )，追求尽可能取出颈椎间盘髓核以避免术后症状复发的想法对颈椎来说是弊大于利的。术后2 年内症状复发的概率笔者正在进行统计。

处理骨赘的过程具有一定难度和技巧性，本研究骨赘组的手术时间显著长于髓核组，也和每台手术的操作体会相一致。考虑受限于骨赘组的样本数目，虽然两组并发症发生率并无显著统计学差异，但应当具体分析。髓核组的并发症一般为短期症状，随后会迅速缓解，而骨赘组出现颈神经损伤甚至颈髓损伤的症状则更加难以康复。本研究骨赘组的住院时间也显著长于髓核组，这与并发症特点之间的区别是相关的。笔者认为相关并发症和镜下动力系统的操作技巧密切相关，熟练掌握镜下操作技术并灵活应对有助于避免颈神经损伤：( 1 ) 对于靠近或延续到后纵韧带附近的增生骨赘，可以后纵韧带为屏障在其深面磨削骨赘，以避免对颈神经、硬脊膜的刺激、推拉；( 2 ) 对于靠近颈神经、硬脊膜腹侧的骨赘切忌由内向外由表面向深层直接在骨赘和神经组织间开始磨削，因为操作过程易对一侧颈神经和颈髓产生挤压；( 3 ) 磨削颈神经腹侧的骨赘时应在颈神经外侧空间贴骨赘边缘先磨出足够深度的凹槽，然后从深面由外向颈神经腹侧磨除骨赘( 图 3 )；( 4 ) 坚硬的锐性突出骨赘适度地磨削至表面平滑足以达到良好效果，会避免对颈神经的过度牵拉损伤，彻底磨除坚硬骨赘一般操作困难，增加并发症风险；( 5 ) 对于靠近椎管中央的轻度骨性狭窄，彻底腹侧减压并不推荐，可适当向中央磨除椎板进行减压，避免过度向外侧减压，以避免破坏颈椎稳定性。

图 2 a：减压位置准确，髓核摘除后椎体侧后缘平复即可；b：术后椎管内允许见少量髓核残留影 ( 镜下未见明显髓核残留压迫 )，相对于彻底摘除颈椎间盘髓核，手术节段椎间隙高度及稳定的维持非常重要，患者手术效果满意Fig.2 a: Precise decompression and discectomy; b: A few fragments of nucleus pulposus were permitted, the height of the intervertebral space associated with the stability of the neck, which was more important than a thorough discectomy. Thus the results of the operation were satisfactory

PPECD 在内镜下处理侧椎管骨性狭窄，达到颈神经腹侧减压目的，疗效确切，可以在熟练掌握内镜操作技术的条件下谨慎开展。该项技术仍有改进空间和机会，但技术的发展受多种因素影响，能否逐步扩大适应证、提高手术容错率并降低学习曲线也是诸多术者面临的问题[11]。受样本量的限制，本研究个体之间的差异化对结果存在较大影响，且该项技术开展时间尚短，长期疗效随访、大样本统计尚待进一步研究。