遗传性乳腺癌基因检测的10个热点

李恒宇， 盛 湲

（海军军医大学附属长海医院乳腺外科，上海 200433）

遗传性乳腺癌占全部乳腺癌的5%～10%[1-2]。遗传性乳腺癌中约30%的病例可检测到特定的致病突变。其中最常见的是突变基因BRCA1、BRCA2（以下统称BRCA），约占遗传性乳腺癌的15%[3]。遗传性乳腺癌与家族性乳腺癌定义不尽相同。遗传性乳腺癌通常是指病人携带可增加罹患乳腺癌风险相关突变，并遗传后代。遗传性乳腺癌病人为常染色体显性遗传，且发病早。家族性乳腺癌具有遗传性癌症中的某些特征，但遗传模式和发病年龄并不一致。家族性乳腺癌可能是家族中外显率基因突变、共同的生活环境等因素导致[4]。

随着分子遗传学的发展，陆续有乳腺癌遗传性易感基因报道，通过检测评估遗传性易感基因突变，可指导遗传性或家族性乳腺癌病人或基因突变携带者的医疗决策和全程管理[5]。本文将分析该领域10个热点问题。

热点一：发病率与复发风险

国外荟萃分析显示，BRCA1基因突变携带者在70岁时，乳腺癌发生风险约57%[6]。我国人群数据显示，BRCA1和BRCA2基因突变携带者乳腺癌发生风险在79岁前分别为37.9%和36.5%[7]。我国乳腺癌病人中，BRCA总突变率约为5.3%[8]。上述数据显示，我国人群BRCA基因突变特征与国外不同，其发生率相对较低。

热点二：提高检测率的障碍

随着国外PARP （poly ADP-ribose polymerase）抑制剂适应证在晚期乳腺癌中的批准，BRCA基因检测可能成为乳腺癌常规检查的一部分。目前美国国家癌症研究综合网 （National Comprehensive Cancer Network,NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology,ESMO）及英国国家医疗卫生与社会服务研究院 （The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）等权威指南确定BRCA基因检测主要考虑因素是：确诊乳腺癌时较年轻、有肿瘤家族史及三阴型乳腺癌（triplenegative breast cancer,TNBC）分子分型的病人。但不同指南检测建议的细节仍有较大差异，如年龄划分、家族史的定义及原发灶数量等。近期的一项研究结果表明，近一半证实有遗传致病基因突变的乳腺癌病人不符合NCCN遗传性乳腺癌基因检测标准[11]。针对该研究的同期述评呼吁重视乳腺癌病人基因检测的高质量决策与资源合理分配。另一项研究也发现在挪威超过60%的明确突变携带者无明确肿瘤家族史[12]。

一项对2005年至2015年美国人群的抽样调查发现，许多符合检测条件的妇女，如年轻、有家族史、患两种以上恶性肿瘤等，并未接受BRCA基因检测。尽管检测可医疗保险付费，并可获得遗传咨询服务。该结果也让人们更重视遗传性乳腺癌的一级、二级预防[13]。

当然，提高检测率要从多个方面着手[14]，包括病人认知度、医师建议、相关专业资源以及医疗政策等[15]。一项调查研究表明，在上述几个因素中，医师推荐占比最大[16]。临床医师在帮助高风险妇女制定降低风险的决策过程中，发挥着至关重要的作用[17]。

另外，也需新的策略来提升遗传性乳腺癌医疗服务，使乳腺癌病人获得合适的基因检测和遗传咨询的机会。美国食品和药物管理局最近授权对BRCA1和BRCA2基因中3种最常见的Ashkenazi犹太致病变异热点进行基因检测[18]，可从商业公司购买试剂盒，其结果直接提供给受检者，该项检测的价格为199美元。相比而言，国内多个地区的BRCA基因检测已进入医保，但在检测公信力、后续服务、报告解读、检测费用等方面还有巨大改善空间，需行业协会、检测机构等多方协作。

热点三：检测样本选择

普通人群进行遗传基因检测，可选择外周血液和口腔脱落细胞，但用外周血更准确、可靠。有一种例外，就是接受异体造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）者，不应采血检测，因这些血细胞可能代表供体的DNA。对于有HSCT的病人，皮肤组织活检是推荐的方法之一。如有可能，从成纤维细胞培养物中提取DNA检测。如无条件进行成纤维细胞培养，口腔上皮细胞也可作为替代的检测标本。有研究显示，口腔上皮细胞随时间推移，也可被HSCT供体来源细胞取代[19]。因此，鉴于供体DNA污染的风险，使用口腔拭子样本进行检测可能有其局限性。

肿瘤组织中的体细胞不能用于遗传基因检测。尽管现有证据目前不支持检测常规肿瘤组织中BRCA突变，但也有重要研究意义，可能在将来影响PARP抑制剂用药等临床决策。

另一个检测方面的问题是家族中从谁开始检测，有以下3种。第一种，对大多数家族成员易感基因突变情况不了解，首先考虑对已患肿瘤的家族成员进行检测，尤其是发病年龄轻、双侧乳腺癌或有多原发肿瘤的家族成员。另一种情况较为特殊，是同时符合父系和母系遗传性特征的人群，其家族中出现第2个有害突变的可能性较高，即使其亲属中已检测到确认的基因突变，也应考虑完整的遗传易感性基因测序。第三种，对于有家族史，但尚未发病的人群，当家族中无可检测的已患病成员时，才优先考虑对其进行检测。此种情况的基因检测结果即使是阴性，也认为检测结果可能存在局限性，建议同时检测其多位家族成员，以提高准确性。

热点四：多基因检测

遗传易感性的多基因检测是一个新兴且发展迅速的领域，但目前缺乏标准和风险管理策略的证据，特别是发现外显率基因中度突变和临床意义不确定的变异（variant uncertain significace，VUS）时。NCCN指南[20]中列出与遗传性乳腺癌相关的基因有：BRCA1/2、PALB2、ATM、PTEN、STK11、CDH1、BARD1、BRIP1、CHEK2、MRE11A、MSH6、NBN、RAD50、RAD51C和TP53等。目前多基因检测有3个问题。首先，不同商业检测可能在多方面差异显著，如二代测序的深度、分析的基因数量、分析与解读的方法等。其次，多个突变基因增加结果解读的复杂性，相关风险可能不仅由于该基因，而是受基因与基因或基因与环境相互作用的影响，导致风险管理决策的困难。第三，数据有限，对多基因检测中的某些基因相关癌症风险程度，缺乏明确指导，以及如何对携带者建议、沟通和管理。目前，虽增加基因检测数目，但多数情况下，缺乏风险管理的建议。

近日，中化集团与华东理工大学签署战略合作协议。根据协议，双方将聚焦中化创新发展的重大需求，在新材料、新能源、生物、环保等领域广泛开展科技合作，共同开展项目联合攻关、科技成果转化、创新平台搭建、高端智库建设、创新人才培养等工作，加快科技成果向现实生产力的转化。

热点五：不确定性突变

BRCA基因变异解读需依据多方面信息，有些是明确的致病变异类型，如移码突变、无义突变、拷贝数缺失等，同时还有许多VUS，因为无法根据目前的流行病学数据库来评估VUS致病性。在VUS的准确判读上，有较大的改进空间[21]。因此，支持VUS功能数据的作用变得至关重要。BRCA基因内含子发生的一些变异亦可能通过干扰RNA剪切等方式影响蛋白质功能[22]。此外，BRCA基因不同突变后蛋白质与蛋白质的相互作用变化、不同突变位点间有无协同作用等问题，使BRCA1基因解读更复杂。有研究通过基因组编辑技术，对BRCA1基因功能至关重要的13个外显子、近4 000种单核苷酸变异的功能进行评估，其结果与现行临床数据库高度一致。该研究的功能评分体系对BRCA1基因变异分类、结果解读将起推动作用[23]。

目前，测序实验室、学术机构和生物医学公司都独立工作，无法互通研究数据。2015年联合国教科文组织会议，提出进一步发展BRCA变异数据共享的愿景，开展了BRCA Exchange项目[24]。该项目汇总了超过20 000种变体，基于来自ENIGMA联盟提供的现有临床和人口数据库，如BIC、ClinVar、LOVD、gnomAD等的共享信息[25]。更有价值的是BRCA Exchange数据库可通过手机应用程序获得，可见BRCA Exchange项目是BRCA突变准确信息走向广泛传播和应用的重要一步。

热点六：药物预防与主动监测

许多随机对照研究发现，选择性雌激素受体（estrogen receptor，ER）调节剂或芳香酶抑制剂可降低ER阳性乳腺癌的风险。然而，这些研究很少涉及携带BRCA突变的女性。NSABP-P1研究中，只有6.6%的女性是BRCA携带者，他莫昔芬对乳腺癌的风险降低仅限于BRCA2携带者[26]。用于一级预防的他莫昔芬可能是BRCA2携带者的合理药物，因其中超过75%的乳腺癌ER阳性。BRCA1携带者的这种一级预防益处尚不明确，特别是因为大多数浸润性乳腺癌激素受体阴性。虽然目前尚无强有力的临床研究证据证明可用药物预防BRCA遗传性乳腺癌，但一些基础研究还是带来一些希望，如RANK配体可作为BRCA1突变携带者乳腺癌预防的潜在靶点[27]。期待地诺单抗等药物能早日开展此类临床研究。

对于家族性乳腺癌高风险女性的最佳监测方法仍不确定。目前各医院的影像学检查以超声、乳腺X线摄影、MRI为主要检测手段。早期的研究报道乳腺X线摄影的辐射暴露与BRCA突变携带者患乳腺癌的风险增加之间不太可能存在关联[28]。将MRI检查纳入监测策略是潜在获益，可能对年轻女性减少乳腺X线摄影检查带来的辐射风险。每年1次MRI和乳腺X线摄影检查相结合，可为BRCA1突变者的生存增加2年，为BRCA2突变者的生存增加18个月[29]。最近的研究表明，MRI检查发现乳腺癌比乳腺X线摄影更早，MRI筛查可减少晚期乳腺癌病人数量，可能减少辅助化疗的应用，并降低乳腺癌相关死亡率[30]。然而，MRI筛查方法的优点可能是以更多的假阳性结果和高成本为代价，特别是在乳腺腺体致密的情况下。

热点七：手术方式选择

Cochrane荟萃分析表明，预防性双侧乳腺切除术能有效地降低乳腺癌的发生率和死亡率[31]，但仍需更严格的前瞻性研究验证。预防性对侧乳腺切除术被证明可降低对侧乳腺癌的发生率，但无足够证据证明其能提高生存率，且存在偏移情况，如更健康、年轻女性入组等。同时引起注意的是手术并发症。一项前瞻性队列研究对112例双侧乳房切除术后立即乳房重建术的病人进行2.8年随访，10%出血，9%感染，14%包膜挛缩，共有33%的病人需再次手术[32]。

“中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）”[33]对于携带BRCA基因突变的健康人群，特别是有乳腺癌家族史者，目前并不推荐预防性乳腺切除。对于一侧已确诊乳腺癌的BRCA基因突变病人，慎重选择预防性对侧乳腺切除术。但对于计划乳房重建的病人，为保持对称美观，可考虑该手术方式。对于罹患乳腺癌的BRCA突变携带的病人，如恶性程度较高，且激素受体表达阴性，预防性对侧乳腺切除手术也可做为备选的治疗策略。

近来研究发现有效的辅助治疗可降低BRCA基因突变病人保乳（breast-conserving therapy，BCT）后的复发率[34]。前文提到的国内近期研究[10]，保乳术后真实复发风险差异无统计学意义。因此，对于有保乳意愿的BRCA基因突变乳腺癌病人，在充分告知风险的情况下，可行保乳手术，但需在术后给予充分辅助治疗及监测。

在BRCA突变携带者中，预防性输卵管卵巢切除术（risk-reducing salpingo-oophorectomy,RRSO）是预防卵巢或输卵管癌症的有效策略。但要实现降低乳腺癌风险的目的，行RRSO手术的病人年龄在自然绝经前。近期前瞻性证据表明BRCA突变携带者考虑RRSO手术，不应基于降低乳腺癌风险的目的[35]。同时要关注手术引起绝经的常见直接不良反应包括潮热、性欲减退、阴道干涩和性生活困难等。

热点八：PARP抑制剂与铂类药物

BRCA突变型的肿瘤细胞中BRCA失活，DNA损伤修复更依赖于PARP蛋白。当PARP活性受到抑制，这些细胞分裂时会引起DNA损伤，导致肿瘤细胞死亡[36]。 PARP抑制剂奥拉帕尼（Olaparib），是针对PARP的靶向药物。但BRCA突变的晚期病人该如何选择药物？TNT研究中，BRCA基因突变携带者，卡铂具有更高的有效率（68%比33.3%）及无进展生存期（6.8个月比3.1个月）[37]。但GeparSixto研究的二次分析显示[38]，TNBC乳腺癌BRCA突变未能从铂类药物中获益。两项研究的不足之处都在于突变病人入组较少。Olaparib研究共有302例BRCA突变转移性乳腺癌病人，奥拉帕尼治疗组中位无进展生存期显著长于医师选择的化疗方案（卡培他滨、长春瑞滨或艾日布林）组（7.0个月比4.2个月，P＜0.001）[39]。 因此，在 ECOG 评分较高、对化疗不耐受或对生活质量要求高的病人可考虑用PARP抑制剂。此外，也有一些新的药物在临床研究中。如一项Ⅱ期临床研究显示，在BRCA1/2突变的病人中，鲁比萘丁表现出明显的作用[40]。

热点九：遗传性乳腺癌的预后

BRCA1突变乳腺癌的分子分型以TNBC为主。此类肿瘤的细胞增殖活跃、病理组织学分级多为Ⅲ级、易发生淋巴管侵犯，恶性程度较高。这在其他癌肿上已证实，如前列腺癌BRCA突变与Gleason评分≥8相关性大[41]。虽大量研究探讨BRCA突变乳腺癌病人的预后，但研究结果有些矛盾。Baretta 等[42]的荟萃分析（n=105 220）发现，与非BRCA突变病人相比，BRCA突变者的总生存（overall survival,OS）更差。但前瞻性随机对照的Prospective outcomes in sporadic versus hereditary breast cancer研究（n=2 733）显示，≤40岁年轻乳腺癌病人携带BRCA基因突变与未携带者两组生存率相似[43]。从该研究结论推断，如携带突变的病人均接受预防性手术，其中约80%并无显著获益。因此，BRCA基因突变乳腺癌病人确诊后，首先应规范治疗，而不是考虑是否行预防性乳房切除术。但该研究也有局限性，其对侧乳房切除例数较少，无法分析预防性对侧乳房切除对BRCA突变病人转归的影响。另外，考虑到对侧乳腺癌自然病程及对生存的影响，该研究的随访时间也较短。最近，国内的一项研究（n=2 769）表明，与未携带者相比，BRCA1突变携带者的无病生存率显著较低（HR=2.20，95%CI：1.15~4.18,P=0.017）， 但 OS 差异无统计学意义[44]。综上，BRCA基因突变病人的预后并不一定差，规范治疗与全程管理更为重要。

热点十：遗传咨询

鉴于BRCA基因及其他遗传易感基因相关研究报道越来越多，预计未来对乳腺癌遗传基因检测和遗传咨询的需求将不断增长。遗传性乳腺癌病人不仅需要选择正确的医疗，还要帮助病人克服心理恐惧、实现生育愿望和家庭和谐关系等。乳腺外科医师、遗传咨询师、医学遗传学家、肿瘤学家、心理咨询师、乳腺专科护士、社会工作者、社会组织成员和肿瘤遗传学专业人员都将参与此过程。

乳腺癌遗传风险评估涉及风险评估模型的谱系分析，以确定家族史的散发性、家族性或遗传性。风险评估包括个体乳腺癌风险，以及个体遗传性基因突变的可能性。遗传风险评估是一个动态过程，如亲属确诊癌症时，评估将发生变化[45]。

进行遗传性乳腺癌风险评估，首先询问其寻求咨询的顾虑和原因。被咨询者与咨询团队的积极互动是达到最终满意的重要因素。详细的家族史是有效遗传咨询的基石[14]。应使用标准化的谱系命名。注意收集药物史和手术史，对重点部位进行体检，排除Cowden综合征等。咨询信息可面对面、电话、网络等方式交流。对医师等相关人员进行培训和继续教育，可通过网络研讨会或遗传咨询课程来进行。

对咨询者或乳腺癌病人的长期随访和管理也很重要，可通过社交媒体平台，如专业APP或微信等途径实现。尽管尚未发表有关遗传性肿瘤病人群体益处的系统研究，但遗传性乳腺癌病人小组有助于病人或咨询者生活质量改善。

展 望

遗传性乳腺癌发病率低，难以进行详细研究。虽然，国外研究数据较多。但新近的研究显示，国内与国外的BRCA数据存在显著差异。国内从事遗传性乳腺癌研究的学者任重道远。

未来 “中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识（2018年版）[33]”更新之时，希望能扩大参与人员的类别、提高亚学科的专业程度、建立专业网站和APP、丰富遗传咨询内容并实时发布遗传性乳腺癌相关临床试验信息。遗传性乳腺癌领域的研究进展较快，应建立全面完善的文献检索、筛选与解读体系，及时对该领域进展全面准确地分析，进一步深化对重要科学问题的认知和思考。立足国内病人，开展多中心研究，特别是真实世界研究，为共识或指南的更新提供优质的证据，让更多国人获益。