中医药治疗痛风的几点梳理与新思路

张元秋

痛风是一种代谢性疾病，嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄减少，从而导致过量的尿酸盐沉积于骨关节、皮下、肾脏等部位，引发以关节炎、痛风性肾病、痛风石为主要临床表现的各种急、慢性炎症及组织损伤。

随着生活方式和饮食结构的改变，我国痛风患病率有逐年升高的趋势，目前男性患病率约为1.26%～1.59%，且发病年龄也呈现出年轻化态势。目前现代医学治疗原则以急性期使用非甾体抗炎药、秋水仙碱等控制发作，缓解期抑制尿酸生成、促进尿酸排泄控制高尿酸血症为主。虽已取得显著临床疗效，但由于药品种类较少、适应证有限以及药物本身存在或不合理用药带来的不良反应，限制了痛风病疗效的提高。中医自先秦以来对痛风一病有着独到见解，在广泛的临床实践中积累了宝贵经验。对中医药治疗痛风病的梳理，可以为疾病诊治提供新思路，同时也有望填补药物开发的空白。

一、痛风的病因病机

中医对痛风的认识由来已久，《张氏医通-痛风》有云：“痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮》名曰历节，后世更名曰白虎历节。”中医对痛风病因病机的认识经历了一个漫长的过程。从秦汉时期《素问》“风寒湿三气杂至合而为痹”的外感风寒湿立论;到隋唐《备急千金药方》“热毒流注”，《外台秘要》“经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间”的湿邪热毒痹阻学说，主张在利湿基础上加以清热解毒;再到金元朱丹溪“热血得寒，汗浊凝涩”首次将痛风的病因与“痰”相连，其针对“外感六淫、内生痰湿”的病因，辨证治疗“上中下痛风方”等方剂。明清张景岳注重通利疏导、填补真元，“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去”“有湿热之为病者，必见内热之证，滑数之脉，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之”。王清任在《医林改错》中提出了“痹证有淤血”的观点，明确化瘀通络的治法。

近代以来，痛风的治疗范围不局限于痛风性关节炎，中医在痛风性肾病的疗效中也收到很好的疗效。中医学认为，湿邪是痛风的主要致病因素，痰湿热瘀是病理产物，脉络瘀阻是其基本病机。脾虚不运，或感外邪，湿邪偏胜;脾肾阳虚，气化失司，寒湿内盛，阻滞于经络骨节，气血运行不畅，出现关节疼痛，且湿性粘滞，易致病情反复发作缠绵难愈，若病情迁延，痰浊瘀血相互搏结，留于皮下关节，产生痛风结节。在治疗方面，现代医家大多采用辨病和辨证相结合的方式，分期分型治疗。

二、痛风的中医治疗

根据诸多医家对痛风的认识以及中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》，围绕“痰湿热瘀虚”进行辨证论治，归纳如下：

1.辨证分型

（1）湿热蕴结型。湿热蕴结证是急性发作期的主要证型。症见关节红肿热痛，触之灼热拒按，伴发热口渴，汗出心烦，小便短黄;舌红，苔黄腻，买弦滑或滑数。治以清热除湿、通络止痛。四妙散是清热燥湿代表方，主治湿热下注之症，是清张秉承在二妙散基础上加川牛膝、薏苡仁而成。

研究显示，与秋水仙碱对照组相比，单用四妙散加减治疗痛风总有效率更高（P<0.05），四妙散降尿酸（UA）效果更优于秋水仙碱，且以胃肠道反应为主的不良反应发生率低。动物实验显示，加味四妙散能够在尿酸钠晶体关节腔注射造模后24小时缓解关节肿胀的局部症状，且高剂量组可使肿胀的关节在第48小时恢复正常。对湿热蕴结型痛风性关节炎的疗效观察，针对122例痛风性关节炎患者展开研究，结果显示在秋水仙碱联合美洛昔康片常规治疗基础上，配合使用当归拈痛汤合三妙丸能更有效控制急性痛风性关节炎的临床症状，减少疼痛，降低血尿酸（BUA）含量，61例治疗组中，临床控制21例，显效29例，有效8例，总有效率95.08%，优于对照组80.33%。“诸肢节疼痛，身体旭赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》。

（2）寒湿痹阻型。症见关节肿胀疼痛，痛有定处，屈伸不利，肌肤麻木，局部无发热症状;舌質淡，苔薄白或薄腻，脉弦或濡缓。阳衰土湿、痰湿痹阻是慢性痛风的主要病机。常用附子、乌头等辛热之品可散寒止痛、温化痰浊。甘草附子汤，由炙甘草，制附子、白术、桂枝四味组成，温阳祛湿。研究显示，甘草附子汤能够迅速改善痛风性关节炎临床症状，降低C反应蛋白指标，且具有良好镇痛作用。通过在治疗慢性痛风性关节炎40例临床观察，在甘草附子汤基础上配伍崇阳补火、健脾化湿的姜苓半夏汤，40例患者常规治疗1～2个月，总有效率为87.5%，高于别嘌醇联合塞来昔布的西医治疗（72.5%）。对80例痛风患者血脂与痛风的相关性进行了分析，结果显示血脂异常与痛风性关节炎之间存在密切关系，这可能与高血脂能够加重肾脏对尿酸的排泄量有关，随后加味桂枝附子汤疗效研究显示，其治疗痛风性关节炎在疼痛缓解和降尿酸水平上疗效确切，且在甘油三酯、血清胆固醇、低密度脂蛋白指标改善方面明显优于对照组。因此，加味桂枝附子汤能综合调节机体代谢的紊乱状态，这可能是中药区别于西医靶向治疗的独特机制。

（3）痰瘀痹阻型。症见关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻肿痛，或见块瘰，硬结不红，或伴目眩，胸脘痞闷，面浮足肿，舌胖质暗苔白腻，脉弦滑或缓。“痰湿阻滞于脉道之中，难以排泄，与血互结而为浊瘀，痹阻于经络，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，流溢脂膏”。国医大师朱良春在《丹溪心法》基础上进行了发展，创立“浊瘀痹”理论，将病机概括为“浊毒瘀滞”：浊瘀从阳化热，则炎症反应明显，关节红肿;浊瘀从阴化寒，则炎症反应和缓，关节肿胀皮色不变，设立“痛风方”泄化浊瘀。运用朱教授经验，观察由痛风方制成的痛风颗粒的临床疗效，发现该药物能够降低急性期、缓解期和慢性期的疼痛评分，且对于慢性期疼痛缓解效果优于与西药组。