大数据背景下医院医保相关费用审核分析

黄艳

摘要：目的：分析某医院医疗保险审核报销的现实情况、医疗保险相关费用的构成以及影响医疗保险审核的现实因素，不断提高医保的审核效率。方法：以H省某三甲医院为对象收集2014-2018年住院患者在报销相关医疗费用的数据信息，以结构变动值、结构变动度以及因医保而产生的医闹频率变动等相关评价标准分析医保相关费用的占比、结构变动以及相关影响。结果：普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、特种疾病保险是医院医保相关费用的主要构成要素且变动较为明显。结论：应加强对于医保费用审核的监督管理，加快医保审核智能化以及医保审核体系的建立健全。

Abstract： Objective： to analyze the actual situation of reimbursement of medical insurance audit in a hospital， the composition of medical insurance related expenses and the realistic factors that affect medical insurance audit， so as to continuously improve the audit efficiency of medical insurance. Methods： data and information of medical expenses reimbursed by inpatients during 2014-2018 were collected from a third-level first-class hospital in H province， and the proportion， structural changes and related impacts of medical expenses related to medical insurance were analyzed according to relevant evaluation criteria， such as structural changes， structural changes and medical disturbance frequency changes caused by medical insurance. Results： general medical insurance， hospital insurance， surgery insurance， comprehensive medical insurance and special disease insurance were the main components of hospital medical insurance related expenses and the changes were obvious. Conclusion： it is necessary to strengthen the supervision and management of health insurance expense audit， accelerate the intelligence of health insurance audit and the establishment and construction of health insurance audit system.

关键词：大数据;医院医保;费用审核

Key words： big data;hospital medical insurance;cost auditing

中图分类号：F842.684;R197.1                        文献标识码：A                                  文章编号：1006-4311（2019）33-0087-03

0  引言

我国医疗保障制度极大减轻了人们在看病时的资金压力。医疗保险对于医疗费用的报销比例与病人看病是否昂贵关系密切，医院医保的审核对于国计民生意义重大。本文以H省某三级甲等医院为例，分析医院医保费用的报销与审核情况。本文通过分析医保报销费用的相关数据以及医保审核并探究其对于医闹的影响，对于在医保相关费用审核过程中出现的骗保、欠保、审核系统不完善等问题做出分析讨论并提出完善医院医疗保障相关费用审核体系的相关措施。

1  医保相关费用的资料来源与方法

1.1 医保相关费用的资料来源

本文的资料来源选自H省某市三级甲等医院2014-2018年全部住院病历中医保与报销的费用信息。将医保的报销以及审核范围归为普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、特种疾病保险五大类。

1.2 数据分析方法

结构变动值（value of structure，VSV）是指一个事物各组成部分的构成比在某时期的期末值与期初值之差。其基本形式为：VSV=Xi1-Xi0（i为费用项目序列号;0代表期初;1代表期末）。VSV>0，则表示结构正向变动，即某费用项目占住院总费用的比重在期末较期初增加;反之，则表示结构负向变动[1]。

结构变动度（degree of structure variation，DSV）是指一个事物各组成成分的构成比在某时期的期末值与期初值差值的绝对值之和，用来反映该事物内部各結构在该时期的综合变化情况。其表现形式为：DSV=∑│Xi1-Xi0│（i=1，2，3…）[1]。

除了医疗保险审核自身的问题外，对于审核流程以及审核结果的监督与管理方面也存在着缺陷。对于医保费用审核的监督管理体系不健全，监督体系的不完善也造成了医保诈骗、医保审核质量不高等现象的产生。

3.3 医保费用审核中出现的问题所带来的影响

医保费用审核缺乏相关的法律规定以及完善的监督管理体系，造成骗保现象的频发，这使得国家保险基金这类公共资源严重流失。随着医疗保险事业的不断加快，医疗保险基金的支付风险也在不断增加。在巨大的利益面前，一些不法分子勾结参保人员或者骗取其医保卡，通过冒用医保卡配药或多开、虚开诸多药品并进行倒卖等方式骗取医保基金;同时一些药店或者医院的工作人员等相关机构的工作人员滥用权力违反规定，用自己的权力虚开、虚报使用医疗设备于医疗药物等方式来套区医疗保险基金，给医疗保险基金造成重大的经济损失。[4]

上一部分谈到，医保费用审核不规范、缺乏监督管理造成的公共资源的流失，但是对于医保的审核过于严苛，同样属于违反规定、审核不合理的现象，会引发诸多问题。通过图2和表2可以看出，当医保费用审核过于严苛，造成医保费用审核通过率下降。对于一些经济较为困难的家庭来说，医保审核不通过会给其带来巨大的经济压力，就会产生医闹现象。这不仅影响了患者的生活，也影响了医院的正常运行与社会的良好秩序。

3.4 医保费用审核问题的解决措施

国家应完善医保相关立法，对于医保诈骗这类骗保现象以及工作人员违法乱纪的现象进行严厉打击。同时国家通过医保改革统一医保费用审核标准，使审核规定与审核流程明细化，提高医保费用审核效率。

面对人工审核出现的诸多问题，应加快医保审核的智能化、信息化建设，运用大数据建立完善医疗保险信息库，提高医保费用审核的效率与质量，形成医保费用审核出现问题的预防机制[4]。结合大数据并引用先进的软件技术，推动审核智能化提高电脑审核的准确率。智能化的发展不仅可以减轻人员审核压力，同时减少了医保审核的内部人员贪污腐败、违法乱纪的现象。

医院需要形成对于医保相关费用审核的监督机制，对于审核过程中一些被忽略的问题进行进一步的审核，建立医保审核的第二道防线，通过加强对医保费用审核的监督管理，建立医保审核负责制，当出现相关问题时对负责人进行追責，通过调整与改革，减少不和法规的医保审核，同时增加对于合法合规的医保费用审核通过率。

4  总结

本文通过对典型医院医保费用审核的相关数据的探索，总结得出医保相关费用的结构包括五大类型，其中的主体部分和关键所在是普通医疗保险的费用。普通医疗保险的审核也是问题出现最多的一部分，而医药费用、检查费用和材料费又占据了普通医疗类保险的绝大部分。从普通医疗保险审核这一方面入手，探索讨论得出在其审核过程中出现了保险诈骗、欠保、监管、人工审核的漏洞、没有统一的标准效率低下等问题，并引发了公共资源的流失以及人们的医疗费用负担加重与医闹等诸多问题。所以，各个部门应通过完善医院医保相关费用的审核与监管体系，推动社会医疗保险事业的健康发展。

参考文献：

[1]刘媛媛，马骏，崔壮，等.结构变动度在心绞痛医保住院患者医疗费用结构分析中的应用[J].中国卫生统计，2012，29（3）：400-401.

[2]朱子文.社会医疗保险欺诈行为研究[D].上海师范大学，2017.

[3]王雅静.基于医保费用审核的医保监管完善对策[J].中外企业家，2017（03）：114.

[4]韩帅，李雪梅，刘晨.从费用审核角度看完善医保监管的着力点[J].中国医疗保险，2015（03）：48-51.