中央区淋巴结清扫用于甲状腺乳头状癌手术中的价值研究

胡强

邳州市中医院普外科，江苏邳州 221300

甲状腺癌是目前逐渐上升的恶性肿瘤，而乳头状癌是最常见的甲状腺癌，此型特点是分化好，恶性程度低，生长速度缓慢，约1/3累及双侧甲状腺，较早出现淋巴结转移，该类患者远期预后较为良好[1]。中央区淋巴结是甲状腺癌最易产生转移的部位，因此目前临床治疗中对于是否在切除原发灶的同时进一步实施颈部中央区淋巴结清扫仍有争议[2]。基于此，该研究以2016年1月—2019年1月为时限，主要对30例甲状腺乳头状癌手术过程中实施中央区淋巴结清扫的临床治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该次研究的研究对象为该院接受原发灶根治术治疗的甲状腺乳头状癌患者60例，以是否接受中央区淋巴结清扫术治疗作为分层依据，在单纯原发灶根治术治疗与同时接受中央区淋巴结清扫术治疗的患者中分别选取30例，所有患者均为女性，并分别设为作为该次研究的对照组与观察组对象。对照组：患者最小年龄22岁，最大年龄63岁，平均年龄（42.56±3.18）岁；单侧病灶20例、双侧病灶10例。观察组：患者最小年龄23岁，最大年龄67 岁，平均年龄（45.21±3.22）岁；单侧病灶 22 例、双侧病灶8例。组间一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准[3]：入选研究对象均接受影像学检查后未发现颈侧淋巴结转移情况；经甲状腺细针穿刺细胞学检查或术中冰冻切片病理确诊为甲状腺乳头状癌；肿瘤最大直径≤10 mm，未触及肿大淋巴结或者肿大淋巴结质地柔软且直径不足2 cm，经辅助检查未发现中心性液化坏死以及周边强化，符合手术指征，同期接受中央区淋巴结清扫；研究对象与家属均对手术方案知情同意，该次所选对象均经过伦理委员会批准，并签署知情同意书。

排除标准[4]：术前存在钙、磷代谢异常；患有严重心、肝、肾等器质性器官功能障碍、凝血功能障碍患者；甲状腺恶性肿瘤复发、转移患者以及合并甲状腺外浸润患者；患有其他类型的甲状腺癌患者；颈部放射性核素治疗或放射性外照射治疗患者；因其他部位恶性肿瘤转移诱发甲状腺乳头状癌的患者；不耐受根治手术及淋巴结清扫术的患者。

1.2 方法

对照组：单纯接受原发病灶根治术治疗。术中麻醉方式为气管内插管静脉复合麻醉。依据患者的原发病灶情况实施甲状腺腺叶及峡部切除、对侧叶大部分切除，或甲状腺全切、近全切除术。选择颈部低领弧状切口入路，手术过程中采取精细被膜解剖技术，对进入甲状腺的三级血管分支逐一结扎，并避免结扎主干血管，保证双侧甲状旁腺以及血供能够得到有效保留；打开甲状腺外科被膜，使甲状腺组织充分暴露，切断甲状腺悬韧带，同时需要重视甲状旁腺进行充分保护，在实施手术操作过程中，注意避免损伤喉上神经及喉返神经，尤其是喉返神经解剖暴露后避免牵拉、结扎或热力损伤；若是在手术过程中存在喉返神经寻找困难的情况下，应考虑喉返神经是否变异为非返性喉返神经，在完成分离甲状腺组织，动脉的分离、结扎操作后，从峡部分离将甲状腺进行常规切除，并对切缘实施缝合。将无法原位保留的甲状旁腺切成大小为1 mm3的颗粒，并移植于胸锁乳突肌内。

观察组：接受原发病灶根治术治疗的基础上联合常规同侧中央区域淋巴结清扫术治疗。原发病灶根治术的手术操作与对照组保持一致，在完成原发病灶根治术后，实施同侧中央区淋巴结清扫，若患者为双侧腺叶病灶，接受甲状腺全切治疗，则采用双侧中央区淋巴结清扫。术中为患者实施中央区淋巴结清扫的范围主要包括：上界至患者的舌骨水平，下界至患者的平胸骨切迹水平，颈动脉鞘内侧缘为外侧界，主要清扫范围上至舌骨，下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内侧缘至气管旁和气管前，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结等，也就是Ⅵ区淋巴结部分。对术中的中央区淋巴结进行单独标记。

入选研究对象术后均接受左旋甲状腺素片替代抑制治疗，并对颈部彩超、甲状腺功能以及甲状腺球蛋白进行定期复查，合理调整药物用量。

1.3 观察指标

对比观察两组入选研究对象的术后出血、术后喉上神经损伤、喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退等并发生发生率，同时对观察组患者的中央区淋巴结阳性率进行统计；对患者进行为期随访时间在9～24个月，中位随访时间在13个月。在该研究的随访截止时间，无1例失访，比较两组患者的疾病复发率。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行分析数据，计量资料用（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生率比较

通过比较两组患者术后的并发症发生率，观察组与对照组间的并发症发生率差异无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后并发症具体发生情况[n（%）]

2.2 中央区淋巴结阳性率与疾病复发情况

观察组患者的淋巴结清扫数目为2～7枚，平均（4.5±0.8）枚，共清除中央区淋巴结135枚，其中淋巴结转移23枚，中央区淋巴结阳性的患者比率为43.33%（13/30）。对两组患者进行为期9～24个月的随访，观察组患者均未出现疾病复发，对照组患者中有3例患者复发，复发率为10.00%，差异有统计学意义（χ2=12.615，P=0.001＜0.05）。

3 讨论

甲状腺乳头状癌在甲状腺癌中是发病率最高的病理类型，并且在近年来的发病率呈现出明显激增的态势。尽管甲状腺乳头状癌属于分化型甲状腺癌，患者的10年生存率能够在90%以上，但当甲状腺乳头状癌患者并未接受及时有效治疗的情况下，极易出现远处转移以及累及其他器官[5]。有相关研究表明甲状腺乳头状癌患者多数在早期出现区域性淋巴结转移，其中60%左右的患者在首次接受手术治疗后，即通过病理学检查证实存在淋巴结转移，这成为影响患者预后的重要因素[6]。

甲状腺乳头状腺癌患者是否存在颈部淋巴结受累情况，很难通过肉眼在临床与手术过程中实施判断。因此，在手术治疗前，通常需要接受全面检查，若是影像学检查证实存在颈部淋巴结转移征象的情况下，为了延长患者生存则需要实施功能性淋巴结清扫术。而针对颈侧区淋巴结为阴性时，是否需要实施中央区淋巴结清扫则存在较大争议。但是中央区淋巴结因其存在特殊的解剖位置，而且与甲状腺存在密切关系，也成为最常见的甲状腺乳头状癌转移部位，甲状腺乳头状癌具有早期区域淋巴结转移的特点，并且超过了20%淋巴结转移难以通过术前影像学发现，而是通过对中央区淋巴结预防性清扫得以证实。与此同时，淋巴结转移会导致甲状腺乳头状癌患者的局部复发率增加。并且我国甲状腺结节和甲状腺癌诊疗指南中建议甲状腺癌在术中保护喉返神经和有效保留甲状旁腺的情况下，实施中央区淋巴结清扫术[7]。

在该次研究中，观察组患者术后随访期间未出现疾病复发病例，而对照组患者术后一年的疾病复发率为10.00%，远高于观察组。同时观察组中央区淋巴结阳性患者比率为43.33%，因此甲状腺乳头状癌有较高的淋巴结隐匿性转移率。而且观察组与对照组术后并发症发生率并无明显差异，因此在根治性切除原发病灶的同时，通过实施预防性中央区颈淋巴结清扫，有利于进一步预防和阻止癌细胞向远处转移。黎亮[8]以578例甲状腺乳头状癌患者为研究对象，随机分为对照组、研究组，对照组单纯予以甲状腺全切根治术治疗，研究组在对照组基础上进行中央区淋巴结清扫术治疗，对比两组患者随访24个月内的复发率、并发症发生率，研究结果对照组复发率（20.07%）高于研究组（6.23%），对比差异有统计学意义（P＜0.05），中央区淋巴结阳性患者比率为 31.03%（18/58）；但两组患者并发症发生情况对比差异无统计学意义 （P＞0.05）。该次研究结果与黎亮的研究较为一致，由此说明，在常规根治术治疗基础上，予以甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结清扫术治疗，能降低病情复发转移率及淋巴结隐匿性转移风险，且不会增加并发症发生率，效果良好，具有推广应用价值。

实施原发病灶根治切除及中央区颈淋巴结预防性清扫，虽手术范围扩大，但随着甲状腺膜解剖技术的不断发展、纳米碳甲状旁腺显影技术应用，帮助操作者有效辨别甲状旁腺位置，便于喉返神经显露，对甲状腺旁腺与喉返神经损伤明显减少。若未实施中央区淋巴结清扫患者出现淋巴结转移时，很容易导致喉返神经遭受侵犯，再次接受手术治疗时，因首次手术后因为瘢痕粘连的影响，导致手术过程中很难清晰的观察解剖结构，且中央区淋巴结的位置特殊，与食管、气管以及喉返神经的关系密切，所以可能会对手术的彻底性造成影响，极易造成局部肿瘤残留，使甲状旁腺与喉返神经损伤几率显著增加，对患者预后与生活质量造成较大影响。

综上所述，接受原发灶根治术治疗的甲状腺乳头状癌患者实施中央区淋巴结清扫，能将可能受累淋巴结清除，减少肿瘤复发与转移，有利于改善患者预后，并且安全性较高，因此建议在不增加手术风险的基础上，对未有明显颈部淋巴结浸润的患者实施同侧中央区颈淋巴结清扫。