居民健康档案在老年高血压健康管理中的应用价值

胡燕 梁治学 朱儒

(1甘肃医学院，甘肃 平凉 744000；2平凉市中医院)

采取有效措施防控老年慢性病是目前研究的迫切任务〔1〕。居民健康档案系统记录了包含居民健康相关因素的全面、连续、个性化的健康信息〔2〕，充分了解居民健康状况是进行居民健康管理的基础〔3〕。本研究就居民健康档案在老年高血压患者健康管理中的应用效果和价值进行探究。

1 资料与方法

1.1研究对象 2014年10月至2016年10月平凉市崆峒区东关街道铁路新村社区常驻老年高血压患者220例随机分为干预组110例，男63例，女47例，年龄54～81(平均67)岁，病程2～38年；对照组110例，男59例，女51例，年龄53～79(平均65)岁，病程2～36年。两组年龄、性别、病程差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。入选标准：本社区常驻居民；医院确诊为高血压；未合并其他重大器质性疾病；意识清楚，能配合本研究者。

1.2居民健康档案的建立 对照组未建档未干预。干预组在平凉市崆峒区东关街道铁路新村社区卫生服务中心建立居民健康档案，建档医护人员由临床专家进行统一培训指导。健康档案的建立主要包括：①基本情况：性别、年龄、婚姻、民族、职业、文化程度、社会经济状况等。②健康行为、生活方式、自理能力：吸烟、饮酒、运动、饮食、文体活动、娱乐活动、就医行为、自理能力等。③临床资料：既往史、家族史、过敏史、诊治情况、心理健康状况、临床随访记录、化验及辅助检查结果、历次体检结果等。

1.3居民健康档案的管理 居民健康档案建立后，对每位患者整体健康状况进行评估，定期体检，定期上门随访。患者随访和随访信息记录填写由社区卫生服务中心负责，对患者实行规范化分级随访管理，高血压病人电子健康档案和信息管理系统采用计算机和管理软件建立，定期进行信息记录和更新。

1.4高血压老年患者健康管理 干预组进行2年健康管理，具体措施为：①全面综合评估，依据评估结果制定个性化健康管理方案。②利用临床医疗专家培训、患者交流、同伴教育等方式进行干预，包括疾病的知识认识，科学烹饪方法，合理的膳食营养结构，适度的有氧锻炼运动，心态的调整平衡，体重、烟酒、食盐的控制等。③对患者病情定期随访，定期检测血压，及时调整用药方案。④定期发布高血压预防控制材料，提高意识，生活规律，定时监测，按时服药。⑤定期组织开展高血压保健知识讲座和座谈会，定期交流分享防控体会。

1.5观察指标 ①血压控制情况；②高血压知识知晓率；③规律生活；④定时监测;⑤按时服药；⑥治疗费用。

1.6统计学处理 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血压控制情况比较 干预组干预前血压控制率(53.6%)显著低于干预后(92.7%，P<0.01)，对照组干预前(54.5%)和干预后(56.4%)差异无统计学意义(P>0.05)，两组干预前血压控制率差异无统计学意义(P>0.05)，干预后差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2两组高血压知晓率比较 干预组干预前高血压知晓率(46.4%)显著低于干预后(100.0%，P<0.01)，对照组干预前(47.2%)与干预后(49.1%)差异无统计学意义(P>0.05)，两组干预前高血压知晓率差异无统计学意义(P>0.05)，干预后差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3两组规律生活、定时监测、按时服药情况比较 干预组干预后规律生活、定时监测、按时服药情况明显优于干预前，且明显优于对照组干预后(P<0.01)，对照组干预前和干预后差异无统计学意义(P>0.05)，两组干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组规律生活、定时监测、按时服药情况比较(%,n=110)

与干预前比较：1)P<0.01;与对照组比较：2)P<0.01

2.4两组治疗费用比较 干预组干预前治疗费〔(2 536±247)元〕显著高于干预后〔(1 618±139)元，P<0.01〕，对照组在干预前〔(2 587±238)元〕、后〔(2 493±216)元〕差异无统计学意义(P>0.05)，两组干预前差异无统计学意义(P>0.05)，干预组干预后治疗费显著低于对照组(P<0.01)。

3 讨 论

慢性病具有长期、渐进、可控的特性，其发病既与人口年龄等生物因素有关，也与生活方式等外在环境因素有关〔2〕。慢性病的多种行为危险因素如膳食不合理、运动不充足、嗜酒、吸烟等，都可以通过建立健康档案，综合评估，实行健康管理、干预防控。建立健康档案是开展健康管理的基础。健康档案是实现信息化共享的有效途径，是全科医疗制度建立的需要，是社区预防实施的需要，是满足人民群众健康的需要，是提高人民生活质量的保证，居民健康档案的重点及其价值不在于建，而是在于用，建是基础，用是关键〔4〕。根据健康档案可对高血压等慢性病患者健康状况综合评估，动态掌握健康状况、危险因素和疾病变化情况，进行健康管理，提供相应个体化干预防控措施〔3〕。本研究表明健康档案在高血压老年患者目标管理中的应用是有效的，能有效地指导高血压老年患者提高控制高血压意识，生活规律，定时监测，按时服药，对高血压进行有效防控。

综上，应该健全和完善相关规章制度，加强对健康档案的规范化、电子化、信息化管理〔5〕，增强对健康档案信息资源的更新、共享、使用。长期、规范、有序地跟踪老年慢性病管理，在管理过程中不断地循环进行“评价-干预”，通过科学健康管理方法对患者健康状况予以合理调整，构建一种适合中国国情的“医院-社区-居民”连续健康管理模式〔6〕。