肺泡动脉氧分压差在心力衰竭患者中的临床应用

王本文

（江苏省常州市第四人民医院心内科，江苏 常州 213032）

充血性心力衰竭congestive heart failure（CHF）为临床常见疾病，为大多数心血管疾病的最终表现及归宿，也是心脏病患者最主要死因。本实验就是通过检测血气分析中肺泡动脉氧分压差alveoli-arterial oxygen partial pressure difference P（A-a）O2，了解其在不同心功能状态下的水平，从而进一步反应心衰严重程度。

1 资料与方法

1.1 病例选取

选取选择自2017年7月～2018年9月本院内科CHF患者60例，男35例 ，女25例，年龄56～96岁，平均（78±8）岁。患者按美国纽约心脏病协会(NYHA)标准分级，心功能Ⅲ～Ⅳ级。其中高血压心脏18例，冠心17例，风湿性心脏病10例，扩张型心肌病10例，老年性瓣膜病5例。其中急性左心衰发作的患者18例。排除标准：既往有慢性阻塞性肺病、肺心病、肺间质性疾病患者。根据患者心功能情况分为心功能Ⅲ级组、IV级组，其中心功能Ⅲ级组34人、心功能IV级组26人。

1.2 方法

血气分析的检测 患者入心内科后即刻抽取桡动脉血，使用雷度血气分析仪检测。血气资料标准使用雷度血气分析仪分析。肺泡-动脉血氧分差计算公式：P(A-a)O2(mmHg)=PA02-Pa02；PA02（肺泡氧分压）=[FIO2 *（P大气压-P水蒸气）-PaCO2/R]；FIO2：吸入氧浓度，R：（呼吸商）=VCO2/VO2。正常吸空气情况下，P(A-a)O2是在5～20mmHg。

脑钠肽 BNP的检测 患者入心内科后即刻抽取肘静脉血，采用荧光免疫方法脑钠肽(BNP)，BNP正常参考范 围0～100 pg/ml。

入院三日内完善心彩超，进行心脏左室收缩能力的检查，根据公式法计算左室射血分数 LVEF。正常范围在50～80%。

1.3 统计学方法

2 结 果

P(A-a)O2、BNP及LVEF检测结果在不同心功能下比较，见表1 。

2.1 血气分析结果，2组患者均存在不同程度P(A-a)O2增大，且均明显高于正常值。随着心功能状态水平的下降，P(A-a)O2明显增加。各组间P＜0.05.

2.2 脑钠肽的变化，2组患者均存在不同程度BNP升高。随着心功能状态的下降，BNP明显增加。各组间P＜0.05.

2.3 左室射血分数的变化，2组患者EF存在差别。随着心功能级别水平的下降，EF随之下降。各组间P＜0.05.

表1 P（A-a）O2、BNP、EF检测结果在不同心功能状态下的比较

2.4 急性心衰与慢性心衰患者的P(A-a)O2、BNP、及EF水平亦存在明显差异,急性心衰P(A-a)O2、BNP显著高于慢性心衰患者，EF水平低于慢性心衰患者，其结果具有统计学意义。见表2

表2 急性心衰与慢性心衰患者三者检测结果比较

3 讨 论

肺泡动脉氧分压差P(A-a)O2，是肺泡氧分压与动脉氧分压之间存在的差值，可反映肺的弥散功能，在慢性肺部疾病、心力衰竭、肺间质性疾病患者常有明显升高。决定P(A-a)O2大小的因素包括：解剖分流、通气/灌注比例失调、肺泡-毛细血管屏障。当心衰发生时，可出现以下病生变化：1.通透性增高，肺毛细血管内皮和肺泡上皮通透性增高，微血管内蛋白和液体渗入间质，出现间质性肺水肿；继而肺泡上皮结构发生变化，蛋白质和液体渗入肺泡出现肺泡水肿，并有白细胞及肥大细胞参与；2.毛细血管流体静水压增高，超过淋巴回流，导致内皮细胞连接部裂隙增大，继而通透性增高。肺泡呼吸膜增厚，导致肺换气功能下降，低氧可刺激呼吸中枢，引起呼吸急迫。故肺的弥散功能在心衰加重时有明显下降。本实验结果显示，两组患者P(A-a)O2均有不同程度增大，均高于正常值，心功能IV级组患者肺泡动脉氧分压差水平显著高于心功能III级患者，且具有统计学意义。而急性心衰患者，肺泡及肺间质水肿更加明显，故呼吸窘迫及低氧血症症状更加明显。

因此对心衰患者的诊断及病情严重程度的评估上，可结合P(A-a)O2、BNP、LVEF等结果综合判断，提高对心衰患者预后评估的准确性。同时也有助于进一步鉴别心衰及慢阻肺急性发作的情况。根据肺泡动脉氧分压差的计算公式，其中影响结果大小的包括，吸入氧浓度、呼吸商、二氧化碳分压及氧分压，其中呼吸商反应通气、血流比值，二氧化碳及氧分压反应肺通气及换气情况。二氧化碳受肺弥散功能的影响较小，心衰时主要为弥散功能受影响，通气功能受影响较小，二氧化碳可在正常范围；氧气弥散能力较差，故肺呼吸膜发生改变时可直接影响氧气释放，导致低氧，引起呼吸急促、气喘、气短，故心衰时血气分析中低氧血症更为明显。通过提高吸氧浓度可改善呼吸困难表现。对于心衰患者，加强利尿，并予以呼吸机气道末正压通气可减轻肺泡肺水肿，改善肺的弥散功能，缓解呼吸急促、呼吸费力的症状。本实验亦存在一定局限性，如实验的样本量较少，以及肺泡动脉氧分压的检测受到肺部疾病及利尿剂应用等因素影响。但结合以上检查，综合判断，可以更快速及有效帮助临床医师对呼吸困难人群进行快速分类、判断病情，并可指导治疗。