弯针半月神经节射频治疗三叉神经痛的有效性与安全性研究

2019-12-20乌日勒格翟志超单志婧刘金锋

中国疼痛医学杂志 2019年12期

乌日勒格翟志超单志婧刘金锋

（1通辽市医院麻醉科，通辽 028000；2哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科，哈尔滨 150000）

三叉神经痛是头面部疼痛的常见病因，表现为骤发的电击样、刀割样、烧灼样、难以忍受的剧烈疼痛。半月神经节射频热凝毁损 (radiofrequency thermocoagulation,RFTC) 是疼痛科最常用的治疗方法，该方法特别适用于药物治疗无效、基础状态较差不能耐受开颅手术及全身麻醉的老年病人，具有安全有效、费用低廉、可反复手术的特点[1,2]。

半月神经节RFTC的操作通常要在影像设备引导下进行，采用间断透视，进针一定深度后，透视确定针的位置并做相应调整。穿刺过程中病人紧张或疼痛引起的肌肉收缩极易改变穿刺针方向，而偏离预设的靶向。针尖进入卵圆孔，若卵圆孔较大，则针尖离神经较远；或进入半月神经节后不能达到我们所需毁损的神经区域。穿刺针进入了深层组织，一般有两种方法调整针的方向：一是退针至浅层组织调整后重新穿刺；二是可以通过向穿刺针尾施力，使针稍具弧度，从而偏向设定的靶向，但这也使再次进针时针会产生一定横向位移，且再次调整难度增加，即便经验丰富的医师也很难掌控好针的位置[3～6]。因此，需要一个新的方法，不必将针退至浅层组织就能进行适当的调整，从而减少穿刺的次数和时间。弯针技术理论上可以满足这个要求，我们将裸端1 cm的射频针（美国Cosman医药公司）针尖末端1 cm处弯曲10°，弯曲的方向与针尖斜面方向相反。进针同时可以通过转动针尾来微调针的方向，进针一定距离，利用透视确定针的位置，适当调整后继续进针，直至进入卵圆孔，若未达到神经，退针少许改变方向后进针，不用退到浅层组织，这将大大节省穿刺的时间。本实验的目的就是为了研究弯针技术在半月神经节RFTC治疗三叉神经痛中的有效性及安全性。

方法

1.一般资料

选取2015年3月至2015年7月在哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科就诊的三叉神经痛的病人，经伦理委员会批准，告知病人治疗过程、效果及相关并发症后，病人签署知情同意书。

入选标准：①三叉神经分布区域反复突发的电击样、刀割样、烧灼样、难以忍受的剧烈疼痛；口周、鼻翼旁存在激痛点或是吃饭、说话、洗脸等面部活动诱发；疼痛发作时持续数秒或数分钟，其余时间可完全不痛；②疼痛范围为第II、III支神经分布区域；③病人疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 评分≥7分；④口服药物无效或是不能耐受药物的副作用；⑤先前未进行过与此疾病相关的手术治疗（微血管减压术、神经撕脱术、伽马刀、射频热凝毁损术等）。

图1 弯针的形态及其影像下形态Fig.1 Curved needle and its image location

排除标准：①头部CT或MRI示三叉神经痛可能与脑部肿瘤或血管畸形相关；②严重凝血功能障碍；③穿刺部位存在感染；④病人存在精神疾病或不能配合治疗；⑤严重心脑血管疾病的病人。

采用随机数字表法将病人随机分成2组，对照组A (n=20)：采用传统的直针穿刺技术进行射频热凝治疗；实验组B (n=22)：采用弯针穿刺技术进行射频热凝治疗（见图1）。手术前由专门的医师对病人的基础信息进行采集并做记录。手术由另两名固定的医师来完成，治疗医师根据分组采取相应的治疗方法。治疗后的评估仍由先前的评估医师进行评估。评估医师与手术医师工作独立互不知情。

2.离体实验

为确定实验的可行性，实验之前进行简单的离体实验：①用固化的玻璃胶模拟人体组织；②分别使用直针与弯针(针尖末端1 cm处折弯10°，角度与针尖斜面方向相反)按照固定斜面方向进行模拟穿刺20次，观察并记录进针1.5 cm、2 cm处的横向位移（见图2）。

实验采取针尖末端1 cm处折弯10°的弯针，这样理论上针尖1 cm处就产生了1.8 mm的横向位移。实际的操作中针尖除了理论上的横向位移之外，针还会向针尖方向弯曲，产生另外的横向位移，进针1.5 cm时0.36±0.04 mm，进针2 cm时1.00±0.06 mm。这样不仅可以调整针的深度，还可以调整针的横向位移，两者配合就可以产生一个三维的调整，从而更易于到达我们的射频靶点。增加的这两部分位移，相对于半月神经节与颈内动脉等重要毗邻组织的距离来说是安全的[7]。

图2 直针与弯针在不同深度的横向位移Fig.2 The lateral displacement of curved needle and straight needle in different depth

3.手术过程

手术操作均在影像设备引导下完成，流程如下：

（1）术前半小时静点1.2 g克林霉素（注册证号：H20020153，重庆莱美药业股份有限公司，中国），并留置软针。

（2）病人进入治疗室后，仰卧位于治疗床上，肩部垫一薄枕，行口腔护理，进行血压血氧监测，静脉给予0.05 mg芬太尼（注册证号：H42022076，宜昌人福药业有限责任公司，中国） + 2 mg咪达唑仑（注册证号：H19990027，江苏恩华药业股份有限公司，中国）。

（3）病人头略后仰并稍偏向健侧，束缚带或胶带固定病人额头，宽束缚带固定病人上肢。

（4）C形臂（飞利浦MD，荷兰皇家飞利浦电子公司）下定位卵圆孔位置，于体表标记，并分别经穿刺点与直视瞳孔、颧骨的关节前缘做连线，小胶贴贴闭双眼（标记放射线信号放大器水平位置及记录相应旋转角度）。

（5）常规消毒、铺单、操作区域贴透明贴，1%利多卡因（注册证号：H22020050，吉林康乃尔药业有限公司，中国）局部浸润麻醉，期间询问病人口中是否有液体进入。

（6）在放射线引导下调整针尖到理想位置，若非影像不清楚，尽量减少曝光次数，影像下位置理想后曝光留影。

（7）回吸无血无脑脊液连接射频装置（RFG-4，美国Cosman医药公司），给予感觉刺激 (50 Hz、0.3 V)，运动刺激 (2 Hz、0.3 V) 可诱发出相应病变神经的过电感或肌肉运动（第III支）。

（8）确定针尖位置理想，再次回吸确定无血无脑脊液后给予2%利多卡因0.3～1 ml，出现原有疼痛区域麻木、疼痛消失后，分别给予射频热凝60℃、70℃、75℃各180 s，第二支射频过程中密切观察角膜反射确定第一支是否受累。

（9）术毕拔针，按压止血，无不适主诉，将病人平车送返病房。

（10）术后进行冷敷。

4.数据记录

记录病人的一般信息包括年龄、性别、疾病持续时间、患病位置、病变神经、VAS评分（0表示无痛，10表示剧痛）、欧洲五维健康量表 (European quality of life scale,EQ-5D) 评分（0表示心目中最差的健康状况，100表示心目中最好的健康状况）、抗癫痫类药物卡马西平的使用量。术中需要记录穿刺时间、放射线下暴露时间、剂量面积乘积 (dose area product,DAP)、调整次数。术后记录两组病人并发症及术后1 d、3 d、7 d、1 m、3 m、6 m病人的VAS、EQ-5D、卡马西平服用量。

5.统计学分析

实验数据采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±SD)表示。实验数据组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.病人资料

共选取2015年3月至2015年7月在哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科就诊的65名三叉神经痛的病人。23名不符合入选标准被排除（15名病人曾经行手术治疗，4名病人存在第一支疼痛，4名病人不能接受射频毁损的并发症）。2名病人未能完成后续的访视（病人修改了预留的联系方式）。两组病人在年龄、性别、疾病持续时间、患病位置、病变神经、疼痛程度、生活质量、卡马西平的口服量上未见统计学差异（见表1）。

2.疼痛缓解情况

两组病人术后疼痛显著缓解，6个月后疼痛均控制良好，两组对比未见统计学差异（见表2）。两组病人治疗后都自主停止服用卡马西平；术后1 d A组有2 (10%)名病人VAS≥5分，B组有3 (14%)名病人VAS≥5分；术后6 m A组2 (10%) 名病人B组1 (5%) 名病人出现轻微疼痛（VAS=1～3分），不服用卡马西平疼痛可耐受。

3.生活质量的改善情况

手术前两组病人的生活质量评分均小于50分且两组间未见统计学差异。术后部分病人有存在着轻微疼痛或是原有疼痛区域麻木、咀嚼肌力量减弱，但随访的半年中两组病人的生活质量都较治疗前明显提高。术后1 m、3 m、6 m两组之间比较未见统计学差异（见图3）。

4.术中统计参数

A组中有3例病人出现了难以诱发出神经刺激征情况，导致穿刺时间（最长622 s）、曝光时间（最长145 s）、调整次数（最多16次）、DAP（最大0.79 μGy·m2）大幅增加；B组中出现了1例类似情况，穿刺时间 (580 s)、曝光时间 (92 s)、调整次数（13 次）、DAP (0.72 μGy·m2) 同样大幅增长。两组间穿刺时间及调整次数的差异没有统计学，但曝光时间及DAP组间比较差异具有统计学意义（见表3）。

表1 病人基本资料Table 1 General information of the patients

表2 病人手术前后VAS (±SD)Table 2 VAS before and after operation (±SD)

*P＜0.001，与手术前基线相比；*P ＜ 0.001，compared with the baseline level.

组别Group 术前Before 1 d 3 d 7 d 1 m 3 m 6 m A 8.7±1.3 1.7±1.9* 0.7±1.1* 0.4±0.9* 0.4±0.9* 0.2±0.6* 0.3±0.9*B 8.8±1.1 1.5±1.9* 0.4±0.8* 0.2±0.6* 0* 0.1±0.4* 0.1±0.4*P 0.747 0.799 0.345 0.469 0.367 0.673 0.441

图3 手术前后病人生活质量的对比(±SD)*P＜0.01，与术前基线相比Fig.3 Comparison of quality of life before and after operation(±SD)*P＜0.01,compared with the baseline level.

5.安全性

42名病人均出现面部感觉迟钝，其中1名病人表示难以接受，1 m后的随访病人表示已可耐受。尽管6 m后随访病人均仍存在轻微面部感觉迟钝，但他们均表示对生活质量没有影响。A组和B组中各有1名病人出现一侧咀嚼肌无力的情况，均在第3 m随访时表示基本恢复。面部感觉迟钝及咀嚼肌无力方面两组差异无统计学意义。每组分别出现了1例术后短暂性角膜麻痹的现象，1 d后均恢复。两组中都未出现严重的角膜麻醉或溃疡、听力损失、颅内感染或血肿（见表4）。

讨论

经皮半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛已经相当成熟，通过温控加热选择性的破坏痛觉纤维，起到止痛作用，已有大量的试验证实了其有效性与安全性[3,8]。虽然术后复发率要高于微血管减压术，但它较微血管减压术具有无需全麻、价格低廉、可反复操作的优点[9]。

本研究为确保手术一次完成，实验设定电流刺激≤0.3 V，电压刺激≤0.3 V诱发出相应病变神经的过电感或肌肉运动为靠近神经标准，虽然为了达到这个较低的数值，增加了个别病人的穿刺次数，但保证了所有手术均一次成功。A组病人术后1 d VAS评分由 (8.7±1.3) 降到 (1.7±1.9)；B组病人由(8.8±1.1) 降到(1.5±1.9)，疼痛显著改善 (P＜0.001)，所有病人自主停止服用卡马西平。A组有2名B组有3名病人术后1 d VAS≥5分，3 d后随访VAS均降到3分及以下，这可能与射频热凝导致神经水肿有关，因此射频手术后常规嘱病人口服脱水药物。术后个别病人虽存在轻微疼痛，但都可忍受。

三叉神经痛发作时疼痛异常剧烈，对病人生活影响很大，严重的会导致病人抑郁，甚至是产生轻生的想法[10]。术前两组病人的生活质量评分均＜50分，共有17名病人伴有中度焦虑和抑郁，14名病人伴有极度焦虑和抑郁。术后1 m、3 m及6 m后随访所有病人的中度及极度抑郁状态均消失，生活质量评分较术前基线明显改善 (P＜0.01)。B组中1名病人术后7 d内的随访表示麻木及腮部溃疡(因麻木反复咬到腮部未能察觉)不能接受，生活质量评分＜50分（1 m后随访85分），其余病人即使存在面部麻木及咀嚼肌力量减退生活质量评分也均＞ 80分。射频热凝毁损的并发症病人基本能够接受，两组组间在这一指标上的差异不具有统计学意义。

弯针射频技术最早起源于20世纪90年代，Racz和Finch医生共同研发了第一套弯头射频套管针。目前常用的主要为弯尖针和弯钝针，国内半月神经节射频多采用弯尖针。RFTC手术在放射线的透视下确定卵圆孔，根据毁损范围的需求最终将针扎入卵圆孔外口、内口或神经节深部。在穿刺中我们可能会遇到以下困难：卵圆孔的变异性较大，神经在卵圆孔内的位置存在着差异，存在针尖进入卵圆孔但不靠近神经的情况；半月神经节呈薄扁的新月形，当针进入卵圆孔内口的角度不佳时，针尖可能偏离半月神经节；当针尖位于半月神经节中时，对单独第二支、单独第三支、两三支同时毁损的靶点也不相同；针尖在穿刺中有刺入神经伴随血管和刺入硬脑膜的可能。传统的直针技术只能通过调整针尖的深度来获得神经的异感，当调整深度不能达到我们的要求时，需要将针退到浅层组织重新调整角度继续穿刺。弯针穿刺可以通过深度和角度的调节来达到一个多维的调整，从而使我们更易避开不必要的组织找到神经。

A组及B组中分别出现了4例卵圆孔横径＞ 13 mm（该数据及以下数据均为放射线透视下的横径的长度并非真实横径长度）的情况，其中A组中3名病人B组中1名病人出现了难以诱发出神经刺激征，导致穿刺时间、曝光时间、调整次数大幅增加，这也使得两组在曝光时间 (P=0.046) 和DAP (P=0.049) 上的差异具有统计学意义。这两组数据直接与病人的接受的电离辐射相关，即弯针穿刺技术与直针穿刺技术相比可以有效减少病人术中的电离辐射。我们在实验中发现对于横径6～12 mm的卵圆孔，由于神经与卵圆孔的关系变化不大，两组方法基本上都可以保证进孔后紧邻神经，穿刺时间、曝光时间、调整次数、DAP两组无统计学差异；卵圆孔横径＞ 12 mm的由于神经在卵圆孔内的位置及进针角度多变，单纯通过调整针的深度很难靠近或刺入神经，因此可做三维调整的B组各参数的平均值上要优于A组，但该样本较小，还需进一步研究其差别。A组出现了3例刺入血管的情况，其中1例微调深度解决，另外2例重新进行了穿刺得以解决；B组出现2例上述情况均通过1次角度调整解决，在避开血管及重要组织方面，同样需要一个大样本的研究来支持。半月神经节热凝术常见的并发症是神经分布区域感觉减退，这与感觉神经纤维破坏相关[11]，大部分病人可耐受。其次是穿刺导致的剧烈疼痛，这可能与针尖刺入神经相关，术前采用基础麻醉可能会减少疼痛的发生。两组均未发现角膜麻醉或溃疡、听力损失、颅内感染或血肿等严重并发症；其余并发症的发生并未见有统计学意义的差异。

表3 术中基本参数 (±SD)Table3 The basic parameters in the operation (±SD)

P值P value穿刺时间(s) The puncture time (s) 344.2±97.7 313.1±61.2 0.231曝光时间(s) Time of exposure (s) 75.0±27.9 60.8±12.5 0.046*剂量面积乘积 (μGy·m2) DAP (μGy·m2) 0.48±0.16 0.39±0.10 0.049*调整次数Adjust times 7.5±3.2 6.8±1.7 0.363参数Parameters A组Group A B组Group B