公立医院增值型内部审计研究

文/沈德芳，云南省第三人民医院

我国日益深化的医疗卫生体制改革及现代化医院管理提升背景下，进一步加剧了医疗行业的竞争，医院在关注自身医疗诊断能力及医疗服务水平提升的同时，也必须着重强调内部控制机制与风险。内部审计工作是一项独立开展监督、评价及咨询活动的重要工作，是履行监督职责、强化机构管理、加大风险防范力度并为自身健康发展的实现提供重要支撑的工作，为医院管理者与部门机构之间搭建了沟通的桥梁，能为管理层重要经济决策提供参考。但是，我国医院内部审计工作在演变发展期间，依旧有大量尚待解决的问题存在，以致于内审工作无法发挥应有的作用。鉴于此，医院就必须结合自身工作实际情况，将原有的审计模式转变为增值型内部审计模式，通过其监督、评价及咨询功能的充分发挥，为公立医院经济发展方式的转型、治理力度的提升及组织战略目标的有效实现奠定基础。

1 公立医院价值、增值型内部审计概念

1.1 公立医院价值

站在管理学角度来看，企业价值表示企业通过实施以风险和时间价值为中心的管理，并在遵循价值内在规律下，可使企业相关利益者如投资人、债权人、经营管理者等获取的利益实现最大化，这恰好便是现代财务管理中提及到的最大化相关利益者价值。根据相关分析不难发现，企业价值与相关利益者利益之间并无不同，当企业内在价值上升之后，为利益相关者回报的可能性与能力也会随之上升。

在理解公立医院价值时，可参考经融经济学观点。公立医院财务及其价值之间有着密不可分的联系存在，是公立医院持续发展能力的体现，也突出了公立医院风险与资金时间等价值，同时还着重突出了公立医院国有资产增值与保值的体现。此外，针对公立医院与其他经济组织而言，彼此间体现出的区别中，最为显著的便是公立医院公益性，同时服务于地方卫生健康也是重要一点。

1.2 增值型内部审计

价值增加即为增值，有利于经济组织价值增加的审计也就是增值型内部审计。此类审计主要负责经济组织的保值、增值。以发展至一定阶段的内部审计为基础创新得到的增值型内部审计，并非是新生审计类型，与传统内部审计间没有严格的分水岭。就增值型内部审计业务而言，可以说大部分都是以往财务、管理审计业务的延续和发展，增值型内部审计所扮演的角色也同样重要。IIA理事会中针对内部审计给出了全新的定义，即“内部审计主要负责经济组织价值的增加，是相对独立且客观的保证与咨询活动，通过实施内部监督能够实现更高的组织运作效率。而在系统化及规范化方法的实施下，评估风险管理，可使改善的效果更佳显著。”该定义中，正式提出了增加价值，而这也突出表明了内部审计进入了价值增值这一全新的发展阶段，迎来了全新的时代，“增加组织价值”也成为了新时期下内部审计活动的引导旗帜，不再仅是停留于以往的差错防弊。

2 公立医院中应用增值型内部审计的必要性

有关内部审计的定义而言，《国际内部审计专业实务框架》（20 01）中提出内部审计相对独立且客观的保证与咨询活动，主要负责改善组织运营。实现更高的组织机制。依托系统化、规范化方法评价风险管理、治理程序效果并予以改善，能够进一步达成组织目标。结合IIA理事会有关内部审计的定义能够得知，单一的监督职能已转化为监督、服务、评价职能，也就是现代内部审计。而传统事后查错稽查型审计，也在朝着全过程动态增值型审计逐步前进、转化。在风险管理、内部监控值及组织治理等领域的确认和咨询中，依托增值型内部审计能将组织价值增加的目标达成。

不断深入推进的新医改下，公立医院所面临的内外部环境考验进一步加剧。《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（2014年）中，针对公立医院也提出了持续推进改革的要求。而在多元华办医格局下，医疗市场竞争必然会更加激烈，取消药品加成、破处以药补医将会导致医院收入降低，DRGS疾病诊断付费、医保支付制度的改革，进一步深化了医院内涵质量精细化管理不断推进的要求。就增值型内部审计来说，倘若公立医院能够有效开展，那么必然能将风险管理增强，并实现内部控制的规范性，可实现更显著的经营效果与效率，这样一来医院就会获取更高的价值，最终则能将经济与社会效益的双赢目标达成。

3 增值型内部审计的业务范围

结合内部审计定义不难发现，增值型内部审计业务范围是由确认和咨询等两部分构成的，两者在增值型内部审计具体运行中，具有相辅相成的关系。

就确认类业务而言，主要是由信息系统审计、医疗收费审计、物资采购审计、HERP物流审计、制度遵循性审计和财务收支审计、绩效审计等组成，传统内部审计较倾向于确认类业务。公立医院需要着重关注医院药品、器械采购及医疗服务的审计，针对采购过程及重点环节予以全程咨询、评价，这样一来便能够将存在于医药购销中的“大处方”、收受索要回扣、乱检查等现象严格规避，有助于医院减少物资采购成本，并降低患者的负担。此外，在以药补医传统收入模式不再被采用后，公立医院应当关注如何增加收入含金量，以更高的管理效益为依托，增加管理绩效。这也表明了在开展确认服务内部审计时，也不能忽视绩效审计工作，通过对医疗设备使用效益和床位使用率等内容的评价，为医疗资源使用率的提升作出贡献，为医院增值、运营健康规范目标的达成提供帮助，最终为患者提供更好地服务。

而咨询类业务主要包含内部控制培训、管理咨询及风险管理培训等。增值型内部审计对于咨询类业务的开展更为侧重。内部审计部门单独或是与医院职能部门联合之下进行相关政策制度的制定，或在医院临床科室邀请下投入内部质量管理中，能够发现存在于内部控制和风险管理中的弊端并妥善处理。

4 公立医院实施增值型内部审计的途径

4.1 风险管理的评价与改善

现代化医院管理背景下，进一步推进了公立医院改革，医院作为经济实体，内部外部环境的影响始终存在于其自身发展过程中，风险成为了无法彻底根除的因素。内部审计主要负责对公立医院风险管理进行监督，而增值目标不论是在风险管理任一阶段中，都是中心点，通过综合分析医院经营及医疗环境，同时结合风险评价与识别得到的结果，制定针对性解决策略。内部审计可入手于医院各部门风险管理制度规范的评价，通过对存在于科研、财务、医疗、人力资源管理中漏洞的深入探索、仔细查询，并在识别风险并予以防范之后，落实相关评价；随后，以结合评价结果为依据，内部审计需要深入医院管理细微环节，将问题找出并判断合理性；而内部审计人员也需要与风险发生的可能性相结合，深入医院运管个过程，在将风险找出并解决之后，尽可能的减少风险损失或是规避医院及各科室的风险。通过风险管理培训或座谈的积极组织，并提出风险管理优化意见，能够更全面的改善医院风险管理，获取更高的价值。

如分析医院门诊收入完整性风险时，门诊收费岗位属于主要关注对象，而临床、护理业务岗位医嘱核对及收费确认等也是必不可少的。这也充分表明了需要明确各岗位职责，并在信息系统的运用下全面实施控制，以便将存在于收费中的漏洞有效解决。

4.2 内部控制体系的评价与改善

内部控制体系组成之一的内部审计，隶属于环境控制要素范围，具有极为重要的地位，能确保医院顺利实施内部监督和考核，同时也是对内部控制再控制的关键措施。

医院通过实施内部控制，能进一步规范自身经济管理，获取更高的财务管理水平，内部审计在识别、分析并评价医院风险管理的基础上，深入评价内部控制的有效性和充分性，同时将内部控制制度的遵循性、内部控制体系的健全性等作为切入点，对内部控制制度的有效性、经济性和符合性进行评价，为医院管理层完善内部控制提供帮助，能够加大内部控制建设维护效果，同时也能健全内部控制，为完善内部控制目标的实现奠定基础。

就目前公立医院内部控制方面存在的偏差或缺陷而言，通过对问题产生原因的深入查找、剖析，能将重要的指导供于业务部门内部管理，同时还能将医院资金、卫生材料、医疗设备及药品等方面的管理状况信息及基本情况提供给医院管理层，并围绕存在于内部控制体系中的问题或个别薄弱环节，制定科学合理的优化措施，而当出现特殊情况时，还可依托内部控制培训将咨询解答等服务供于相关科室或人员，这样一来即可顺利达成防范、化解内部控制风险的目的，最终获取更显著的内部控制效率和效果。

4.3 医院内部治理的评价与改善

内部治理机构是医院运行机制改革的核心。医院内部治理采用增值型内部审计进行评价时，治理环境、程序及过程是主要切入点。公立医院决策、执行监督机构是否构建，内部治理环境是否需要优化，内部治理结构是否健全，是否具备健全的治理程序，是否能够将医院战略目标达成等方面属于评价的主要内容。通过对内部治理机制充分评价，依托相关咨询服务开展内部审计，即可获取更高的价值，有助于医院依法经营管理的实现，并减少成本耗费，获取更高的经营效率。

4.4 优化内部审计人员结构

首先，需要着重关注如何拓宽内审人员来源渠道。具体来说，可加大对高校优秀会计、审计毕业生的吸引力度，或是将会计事务所、财管咨询公司等单位中的专业人才作为主要招募方向。积极招聘外部人员时，公立医院也应当对内部熟悉医院业务活动、内部控制程序的人员加大关注度，积极选拔。

其次，积极优化内审人员知识结构。公立医院在内审人员科学配备的基础上，还需保持一定比重的会计、工程、IT技术等专业人员数量，以便彼此间能够相互弥补知识缺口，形成内审合力。同时，公立医院在推出内审人员弹性编制后，可考虑以业务及管理职能部门工作来安排审计部门管理人员、监督审计质量的专业人员之外的审计人员，这样一来能够帮助审计人员更熟练、更充分的掌握医院业务，同时还能加深对医院业务经营情况的了解程度，保障增值建议的价值性、丰富性。而以精通业务、熟练审计技能为标准聘请兼职审计人员，临时抽调医院内部人员或是邀请外部精通于某一领域的专家指导或参与自身内部审计项目，那么内审工作开展的效果及质量也就能够实现一定的提升。

最后，需要将内审人员后续教育工作贯彻落实。就增值内部审计工作而言，在该工作严格落实之后，即可获取顺利实施的保障。需要注意的是，后续教育内容需要明确区分项目负责人、审计助理人员及机构负责人等各个层次，结合各层次需求实施针对性教育，提升内部审计人员内审工作各项专业技能。

5 结语

增值型内部审计这一措施能为医院经济管理提供有效性、权威性保障，并推动医院经济管理水平的提升。因此，需要密切结合医院的实际情况，围绕医院价值增加的目标，在管理中风险管理、内部控制、监督、评价及咨询服务等工作的开展，将风险扼杀于源头之处，促使审计质量和水平得到循序渐进地提升。同时，通过优化配置资源、健全完善增值型内部审计工作，为医院卫生事业提供更好、更健康的发展保障，从而将医院社会与经济效益方面的预期发展目标达成。