Q开关Nd：YAG激光治疗女性黄褐斑的疗效及影响因素分析

陈荣 雷杰豪 许爱娥

浙江中医药大学杭州市第三医院皮肤科 310009

陈荣现在宁波市海曙澳玛星光医疗美容诊所 315000

黄褐斑是一种常见的色素沉着性疾病，治疗手段多样，但无特效方法［1］。光电治疗黄褐斑安全有效［2］，但疗后复发率高，部分患者甚至出现病情加重［3］。我们在临床上发现，近期皮损颜色加深、面积扩大的黄褐斑患者，激光治疗疗效较差。我们分析女性黄褐斑患者接受Q-1 064 nm大光斑低能量激光治疗的疗效，以了解影响其疗效的因素。

一、研究对象

2017 年8- 10 月杭州市第三人民医院门诊44 例女性黄褐斑患者接受激光治疗，年龄30 ～ 58（41.4 ± 5.7）岁，发病年龄 23 ～ 54（35.5 ± 6.7）岁，病程 3 个月至 20 年（5.8 ±4.0）年。本研究经杭州市第三人民医院医学伦理委员会批准（批件号20140060），所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：符合黄褐斑诊断和疗效标准［1］；愿意在治疗期间做好防晒保湿；治疗前3个月内未接受任何治疗；治疗期间不使用其他治疗方法。排除标准：有严重心、肾、肝脏及内分泌等系统疾病或患有肿瘤和免疫缺陷性疾病；妊娠、拟妊娠或哺乳期妇女；面部有单纯疱疹、破溃、浸渍、糜烂等皮损，或属于敏感性皮肤；整个治疗期间不能保证遵医嘱治疗；目前正在参加其他临床研究或3 个月内参加过其他临床研究。

二、研究方法

1.临床分期：近3个月内皮损颜色有加深、皮损面积有扩大定义为进展期；皮损颜色和面积稳定＞3个月定义为稳定期。

2.反射式共聚焦显微镜（RCM）检查：采用RCM（vivascope1500，美国Lucid公司）成像系统对患者的典型皮损逐层扫描成像，放大倍数为30，用蒸馏水作为黏合窗与组织之间的浸液。根据文献［4］观察皮损处有无树突状黑素细胞。黄褐斑分型标准［5］：表皮型，RCM检查仅有表皮和真表皮交界处黑素增加；混合型，RCM 示真表皮都有黑素增加，且真皮处可见噬黑素细胞。

3.VISIA 皮肤图像检测：所有患者均在相同暗室内行VISIA检查（美国Canfield Scientific公司），拍摄患者左侧、正侧、右侧面部图像并用软件自动分析。根据Wirya等［6］的方法并进行改良，VISIA 图像分析系统紫外光照片/棕色斑照片中皮损面积大于肉眼所见皮损面积或肉眼未见皮损为亚临床黄褐斑，等于肉眼所见皮损面积为无亚临床黄褐斑。

4.激光治疗及随访：采用S10 Q 开关Nd：YAG 激光治疗仪［韩国（株）路创丽公司］，波长1 064 nm，光斑直径7 mm，频率为10 Hz，治疗能量（1.6±0.1）J/cm2（范围1.2 ～2.0 J/cm2），治疗间隔2 ～ 3 周，治疗次数为10次。每次激光治疗前清洁面部、拍照存档。嘱患者闭双眼并用眼罩保护眼睛，根据患者皮肤分型、皮损颜色及位置选择适当治疗参数。治疗时激光手柄垂直，反复2 ～3 次，终点反应为皮肤轻度红斑（微红），术后均予冷喷5 ～10 min 至皮肤无灼热感。治疗期间嘱患者禁用其他祛斑药品或美白化妆品，常规保湿，使用SPF ＞30、PA+++以上的防晒霜。治疗结束后随访3个月。

5.疗效评估：每次治疗前及最后1次治疗后2周评估疗效。根据改良黄褐斑面积及严重程度指数（mMASI）［7］，由研究者对治疗前后的皮损严重程度进行评分，同一受试者的评分始终由同一研究者进行。疗效判定标准［8］：mMASI下降率=（治疗前评分- 治疗后评分）/治疗前评分×100%。mMASI 下降率≥90%为痊愈，60% ～89%为显效，20% ～59%为好转，＜20%为无效，较治疗前增加为加重。有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

6.统计学方法：采用SPSS19.0 统计学软件。治疗前后计量资料比较采用配对t 检验。mMASI 随治疗次数的变化采用单组资料的重复测量方差分析，进一步行各时间点间两两比较，如果 ε ＞ 0.7，采用 Tukey 法，如果校正系数 ε ＜0.7，采用Bonferroni 法，调整检验水准，设定为0.01，两时间点间采用配对t 检验。采用χ2检验进行单因素分析筛选影响因素，然后对影响因素采用多因素非条件Logistic回归分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。

三、结果

1.一般情况：44 例患者均完成治疗，痊愈5 例，显效15 例，好转12 例，无效12 例，总有效率45.4%。治疗前mMASI 值为6.7±2.9，治疗结束后为3.2±2.1，治疗前后差异有统计学意义（t=8.955，P＜ 0.001）。

2.疗效与治疗次数之间关系：每次治疗结束后平均mMASI 值均有下降，治疗第3 次mMASI 值较前次开始显著降低（t= 3.780，P＜ 0.01），随着治疗次数增加mMASI 值逐渐降低，治疗第8 次开始mMASI 值与前次相比差异无统计学意义（t=1.735，P＞ 0.01）。见图1。

3.激光治疗黄褐斑疗效的影响因素分析：单因素分析结果见表1。末次治疗后2周，稳定期患者有效率显著高于进展期患者（P＜0.001），无树突状黑素细胞患者明显高于有树突状黑素细胞患者（P=0.007）；无亚临床黄褐斑患者显著高于亚临床黄褐斑患者（P=0.017），而疗效与RCM 分型无关（P= 0.120）。表皮型患者中进展期15 例，稳定期20例，混合型患者中进展期4例，稳定期5例，表皮型和混合型患者病情分期差异无统计学意义（χ2=0.007，P=0.932）。

多因素Logistic分析显示，进展期、亚临床黄褐斑、皮损处树突状黑素细胞均是影响疗效的危险因素（均P＜0.05），见表2。

图1 Q 开关Nd：YAG 激光治疗44 例女性黄褐斑后改良黄褐斑面积及严重程度指数（mMASI）随治疗次数的变化 治疗第3 次开始mMASI值较前次明显降低，随着治疗次数增加mMASI值逐渐降低，第8次开始mMASI值与前次相比无明显差异

表1 影响Q开关Nd：YAG激光治疗女性黄褐斑疗效的单因素分析

稳定期、皮损处树突状黑素细胞阴性、无亚临床黄褐斑的患者20 例，有效17 例（85.0%），其他患者（进展期或皮损处树突状黑素细胞阳性或有亚临床黄褐斑）24例，有效3例（12.5%），两组间有效率差异有统计学意义（χ2= 23.127，P＜ 0.001）。

4.不良反应：大多数患者术后有轻微红斑、短暂烧灼感和轻微水肿，术后1 ～24 h消退。未见严重不良反应如炎症后色素沉着或色素减退等。

5.随访：治疗结束后随访 3 个月，44 例患者中，21 例出现不同程度复发，复发率为47.7%。其中临床分期为稳定期、皮损处树突状黑素细胞阴性、无亚临床黄褐斑的患者20例，复发5例，复发率为25.0%；另24例中复发16例，复发率为66.7%，两组复发率差异有统计学意义（χ2=7.591，P=0.008）。

四、讨论

近年来，由于大光斑、低能量、调Q-1 064 nm 激光对表皮产生的损害小，选择性被黑素颗粒吸收，被广泛应用于黄褐斑的治疗，取得良好的疗效，但部分患者效果不理想，甚至加重，出现炎症后色素减退和高复发率等情况［9］。因此，目前黄褐斑的治疗重点在于如何提高疗效和减少复发［10］。

Zhou等［11］利用Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光治疗黄褐斑，每次治疗后均有改善，在治疗4 ～5 次时疗效达到最佳。我们的临床观察也发现，每次治疗都可以改善临床症状，治疗3 次后mMASI 值显著下降，但治疗8 次后，疗效达到一个平台期。由此可见大光斑低能量Q-1 064 nm激光治疗黄褐斑能快速改善症状，清除黑素，但会出现平台期。

Gokalp 等［12］使用直径 6 mm 光斑、2.5 J/cm2能量密度的Nd：YAG激光每2周1次治疗34例黄褐斑患者，疗程6 ～10次（平均8 次），最后20 例患者得到改善，总有效率为58.8%；随访1年，20例患者出现不同程度复发，复发率58.8%，推测疗效和复发可能与患者所处的特定时期有关。而Zhou等［11］发现，Q开关Nd：YAG 1 064 nm激光治疗黄褐斑的有效率为74.0%。我们临床观察到总有效率为45.5%，低于这些研究，但符合临床分期稳定期、皮损处树突状黑素细胞阴性、无亚临床黄褐斑的患者，总有效率为85.0%，复发率为25.0%，优于以往研究［3］。

多因素分析发现，临床进展期、皮损处有树突状黑素细胞、亚临床黄褐斑等因素影响激光治疗黄褐斑的疗效。目前没有一个公认的黄褐斑分期标准，我们根据临床经验将病情稳定大于3个月的黄褐斑定义为稳定期，而近3个月内皮损颜色有加深、皮损面积扩大定义为进展期［13］。观察发现，稳定期患者疗效显著优于进展期，提示此分期标准有一定的临床指导意义。有学者通过RCM 观察到树突状黑素细胞为活跃的黑素细胞［14］，Longo等［15］使用Nd：YAG激光治疗黄褐斑，RCM 下具有树突状黑素细胞的患者激光治疗失败，皮损颜色加深。我们也发现，有树突状黑素细胞的患者治疗效果差。Wirya等［6］发现，Wood灯可观察到亚临床黄褐斑，应告知患者该区域在日晒或某些光电治疗后可能会加重。我们发现，有亚临床黄褐斑的患者治疗有效率较低，推测这些亚临床黄褐斑可能是黄褐斑的早期表现，疾病处于进展期，故激光治疗效果较差。

表2 影响Q开关Nd：YAG激光治疗女性黄褐斑疗效的多因素Logistic回归分析

综上所述，激光治疗黄褐斑安全有效，选择合适的治疗时机可提高疗效。VISIA和RCM分别检测亚临床黄褐斑和皮损处树突状黑素细胞与激光治疗黄褐斑疗效相关，利用这种检测手段不仅可以协助分期，还可以预估疗效，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突